Zaburzenie więzi typu RAD – wyzwania diagnostyczne u dzieci po doświadczeniach zaniedbania i przemocy

Wprowadzenie

Wczesna deprywacja emocjonalna i doświadczanie przemocy podważają podstawową funkcję więzi, czyli zdolność dziecka do szukania ukojenia u stałego opiekuna i regulowania pobudzenia – co rzutuje na samoregulację, obraz siebie i późniejsze relacje społeczne. RAD pozostaje rozpoznaniem trudnym i rzadkim – fenotyp bywa nieswoisty i nakłada się na profile ADHD lub ODD, zaburzeń zachowania czy PTSD, co sprzyja błędnym trajektoriom diagnoz i interwencji. W polskich realiach dodatkowym wyzwaniem są braki w dokumentacji historii opieki oraz ograniczona baza narzędziowa, co zwiększa ryzyko „domyślnej” diagnozy przy szeroko rozumianych trudnościach więzi.
Z perspektywy epidemiologii RAD jest rzadkie w populacji ogólnej – szacunki międzynarodowe wskazują na częstość rzędu 1–4%, natomiast znacząco częstsze w grupach wysokiego ryzyka, zwłaszcza w warunkach instytucjonalizacji i pieczy zastępczej, gdzie częstość objawów może sięgać do 30%. Dzieci w pieczy zastępczej są istotnie bardziej narażone na rozpoznania zaburzeń zachowania i psychicznych niż rówieśnicy wychowujący się w rodzinach biologicznych, co wiąże się z brakiem stabilnej, responsywnej opieki i częstymi zmianami opiekunów – bezpośrednio uderzającymi w rozwój selektywnej więzi. Dane z badań nad skutkami zaniedbania pokazują, że brak przewidywalnego, troskliwego kontaktu i niedobór stymulacji emocjonalnej prowadzi u dzieci do zahamowania prób angażowania dorosłych do kontaktu, unikania bliskości i ubóstwa afektu, a jego konsekwencje obejmują gorszy rozwój językowy i poznawczy oraz dysfunkcje behawioralne. 

Charakterystyczne objawy w okresie niemowlęcym i dziecięcym

Zaburzenia więzi można zaobserwować już w okresie niemowlęcym. Na pierwszy plan wysuwają się objawy niskiej reaktywności: apatyczny wygląd, rzadkie uśmiechy, słabe podążanie wzrokiem, częste postękiwania i ograniczone sygnały przywiązaniowe. Dziecko może preferować trzymanie przez osoby obce, jednocześnie unikając przytulania przez rodziców. W wieku przedszkolnym i szkolnym dominują wycofanie, hiperczujność, trudności w inicjowaniu i podtrzymywaniu interakcji społecznych oraz problemy z samoregulacją emocji i impulsów. Częste są deficyty zaufania, niska samoocena i sztywne strategie radzenia sobie, które w sytuacjach narastającej bliskości mogą przyjmować postać „prowokacyjnych” zachowań (np. bunt, kłamstwa, drobne kradzieże, epizody agresji) – paradoksalnie uruchamianych lękiem przed zaangażowaniem i możliwą utratą.
U dzieci z reaktywnym zaburzeniem więzi (RAD) obserwuje się przede wszystkim wzorzec relacyjnej „zimności” i zahamowania: mimo dostępności opiekuna dziecko rzadko szuka ukojenia i słabo na nie reaguje, a trudności utrzymują się w wielu kontekstach (dom, szkoła, placówka) przed 5. r.ż. Kliniczny obraz obejmuje minimalną responsywność społeczną, ograniczony afekt pozytywny, epizody niewyjaśnionej drażliwości lub lęku oraz charakterystyczną „zamrożoną czujność” (frozen watchfulness). W kontakcie z opiekunem pojawia się ambiwalencja – dziecko może zbliżać się po wsparcie, po czym natychmiast wycofywać, odwracać wzrok, usztywniać ciało lub chłodno dystansować się, co odzwierciedla trudność w korzystaniu z bliskości do regulacji pobudzenia.

Rozpoznanie i klasyfikacja

W DSM-5 RAD opisane jest pod kodem F94.1 i definiowane jako utrwalony wzór zaburzonych, rozwojowo nieadekwatnych zachowań przywiązaniowych, z rzadkim/minimalnym zwracaniem się do figury przywiązania po komfort, wsparcie i ochronę. Co istotne, mechanizm ten ma charakter reaktywny – to odpowiedź systemu przywiązania na skrajnie niewystarczającą opiekę, dlatego w ocenie klinicznej tak kluczowe jest udokumentowanie i potwierdzenia historii patogennej opieki emocjonalnej (np. opiekunowie chronicznie nie reagują na sygnały dziecka, nie oferują ukojenia, ciepła ani stymulacji, ignorują płacz, nie oferują przytulania/pocieszania ani responsywnej rozmowy) i/lub fizycznej (np. stałe niezaspokajanie podstawowych potrzeb: jedzenia, higieny, snu, opieki medycznej, bezpieczeństwa, niedożywienie, brud, brak szczepień/leczenia, pozostawianie bez nadzoru w potencjalnie niebezpiecznych warunkach). Musi być również udokumentowana historia powtarzających się zmian opiekunów, np. liczne przeniesienia między rodzinami/
pieczą, rotacje opiekunów w placówce, długie rozdzielenia (hospitalizacje, separacje) uniemożliwiające ukształtowanie selektywnej więzi oraz wykluczenia, że obraz tłumaczy opóźnienie lub całościowe zaburzenie rozwoju (np. ASD). Kluczowe jest więc łączenie danych z wywiadu, obserwacji diady dziecko-opiekun i informacji z wielu środowisk, aby uchwycić specyficzny, zahamowany wzorzec więzi i jego związek z wczesną depry-
wacją.

DSM-5 określa, jakie okoliczności i objawy muszą być spełnione przy diagnozie reaktywnego zaburzenia więzi (RAD):
A.    Utrwalony wzorzec powściągliwych i wycofanych emocjonalnie zachowań wobec dorosłych opiekunów, manifestujący się przez oba z wymienionych:

1. Dziecko rzadko lub prawie nigdy nie szuka pocieszenia w trudnej sytuacji. 
2. Dziecko rzadko lub prawie nigdy nie rea­guje na pocieszanie w trudnej sytuacji.
    

B.     Przewlekłe zakłócenia społeczne i emocjonalne charakteryzujące się co najmniej dwoma spośród wymienionych:

1. Minimalna zdolność społecznego i emocjonalnego reagowania na inne osoby.
2. Ograniczona zdolność do pozytywnych reakcji emocjonalnych.
3. Epizody trudnej do wyjaśnienia drażliwości, smutku lub lęku występujące nawet podczas niezagrażających interakcji z dorosłymi opiekunami.
    

C. Dziecko doświadczyło wielu skrajności w zakresie niewystarczającej opieki, co definiuje się jako co najmniej dwa spośród wymienionych:

1. Zaniedbanie lub pozbawienie społecznych kontaktów przybierające formę nieustannego braku poczucia bezpieczeństwa, stymulacji i miłości wymaganych od dorosłych opiekunów.
2. Powtarzające się zmiany podstawowych opiekunów, które ograniczają możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. częste zmiany w rodzinach zastępczych).
3. Wychowanie w nietypowych warunkach, co znacząco ogranicza możliwość rozwoju stabilnego przywiązania (np. w instytucjach z dużą liczbą dzieci przypadających na jednego opiekuna).
    

D.    Jakość opieki w kryterium C jest uznawana za przyczynę zakłóceń w zakresie zachowania, opisanych w kryterium A (np. zakłócenia z kryterium A pojawiają się w odpowiedzi na brak właściwej opieki opisanej w kryterium C).
E.    Nie zostały spełnione kryteria dla rozpoznania zaburzenia należącego do spektrum autyzmu.
F.    Zakłócenie jest widoczne przed 5. r.ż.
G.    Wiek rozwojowy dziecka wynosi co najmniej 9 miesięcy.

Reaktywne zaburzenie więzi określa się jako ciężkie, gdy dziecko przejawia wszystkie objawy zaburzenia, a każdy z nich występuje na relatywnie wysokim poziomie. Kiedy zaburzenie utrzymuje się ponad 12 miesięcy, określane jest jako utrwalone.

Na czym polega trudność w diagnozowaniu RAD

Diagnozowanie RAD u dzieci po zaniedbaniu i przemocy jest trudne już na poziomie objawów. Obraz bywa nieswoisty i silnie zależny od kontekstu: to samo dziecko w domu może być skrajnie wycofane i mało responsywne na kojenie, a w gabinecie – przez kilka minut – wyglądać na spokojne i „bezproblemowe”. Taka krótkotrwała adaptacja bywa mylona z poprawą i prowadzi do bagatelizowania skarg opiekunów. Dzieci z RAD unikają bliskości lub reagują ambiwalencją (tzw. zamrożona czujność), co bywa interpretowane jako lęk społeczny, nieśmiałość albo opozycyjność.
Trudność pogłębia rozszczepienie na dwa rozpoznania: zahamowane RAD i niezahamowane DSED. 
Klinicznie kluczowe, w praktyce rodzi pomyłki: DSED, z „widoczną” bezselektywną towarzyskością, bywa nadrozpoznawane i mylone z impulsywnością/ekstrawersją w ADHD, natomiast RAD – niedostrzegane i etykietowane jako lęk, depresja, ODD lub zaburzenia zachowania. Skutkiem są interwencje skupione na kontroli objawów zamiast na radzeniu w problemie: nieskutecznym systemie więzi i braku bezpiecznej bazy.
Dodatkowym wyzwaniem jest nakładanie się objawów...