Wczesne zranienia w rozumieniu dynamiki i leczeniu traumy złożonej (rozwojowej)

W tym artykule chciałabym skupić się na tym aspekcie traumy złożonej, który dotyczy jej czysto relacyjnego charakteru – zranień doświadczanych w pierwszych miesiącach życia – w szczególności w takim jej wymiarze, który określamy mianem traumy ukrytej, czyli przebiegającej w sposób niezauważalny lub niemal niezauważalny, w kontekście zwykłych, codziennych interakcji dziecka z opiekunami. Wskażę na mechanizm jej transferu, który ma w tym rozumieniu charakter międzygeneracyjny („zapośredniczony” o umysł dorosłego, będący pod wpływem jego własnej traumy), na wynikające z niego zakłócenia regulacji inter­akcyjnej (Beebe, 2006) oraz na model pracy terapeutycznej stosowanej wobec tej problematyki. 

Znaczenie najwcześniejszego okresu rozwoju człowieka

Okres wczesnodziecięcy i jego przebieg ma istotne znaczenie dla dalszego rozwoju dziecka, co jest już od lat uznawane w dziedzinie psychologii (tak teoretycznie, jak i empirycznie). Tym niemniej ogromne wrażenie robią badania zespołu B. Perrego. Dowodzą one, że dziecko, które przez pierwsze dwa miesiące życia doznaje ubóstwa relacyjnego oraz uzyskuje wysokie wyniki na skali Trudnych Doświadczeń Dzieciństwa (ACE), a następnie przez 12 lat doświadcza dobrych warunków rozwojowych (w zakresie obu tych zmiennych) osiąga gorsze wyniki rozwojowe niż dziecko, które znalazło się w sytuacji odwrotnej – po „dobrych” pierwszych dwóch miesiącach życia przeżywa 12 kolejnych „złych” lat (Perry, Winfrey, 2022). Jednocześnie w badaniach tych wykazano, że trudności relacyjne napotykane w okresie okołoporodowym są najsilniejszym predyktorem zakłóceń w funkcjonowaniu człowieka w jego dalszym życiu (Hambrick i wsp., 2019). Fenomen tego, co dzieje się w początkowych miesiącach w warstwie społecznej, jest zatem bezsprzecznie warty bliższej analizy, a świadomość zachodzących wtedy mechanizmów niezwykle istotna dla specjalistów zdrowia psychicznego. Więcej niż zasadne jest także wnikliwe badanie tego okresu rozwoju w kontekście traumy oraz wkraczanie z działaniami terapeutycznymi czy prewencyjnymi tak wcześnie, jak to tylko możliwe. „Może być za późno, ale nigdy nie jest za wcześnie” – mówi S. Acquarone (www.infantmentalhealth.com, Acquarone, 2004), jedna z pionierek terapii rodzica z niemowlęciem.

Przywiązanie – pomiędzy ewolucją a procesami psychicznymi

Z perspektywy ewolucyjnej imperatywem biologicznym czasu niemowlęctwa jest utworzenie przywiązania do opiekuna. Ma ono (przynajmniej statystycznie) gwarantować przetrwanie i rozprzestrzenienie genów – rzec by można – za wszelką cenę (również cenę dobrostanu psychicznego potomstwa). Imperatyw ten „zmusza” dziecko do dopasowywania się, nawiązywania relacji i najsilniejszych więzi z osobami, które znajdują się w pierwszych miesiącach życia w jego otoczeniu, nawet jeśli zamiast opieki spotyka je z ich strony krzywdzenie czy zaniedbanie. Kierowane tym imperatywem dziecko musi się zaadaptować do zastanych – czasem nawet bardzo ciężkich – warunków, wykorzystując wszelkie możliwe strategie przetrwania, oparte na masywnych mechanizmach obronnych, co pozostawia trwały negatywny ślad w jego funkcjonowaniu psychicznym. Ów paradoks wydaje się niemożliwy do zrozumienia bez uwzględnienia perspektywy ewolucyjnej – wyjaśniającej instynktowny charakter niektórych naszych funkcji i wynikającą z plastyczności neuronalnej tego okresu, trwałość imprintów psychicznych, które powstają w momentach szczególnej aktywacji związanych z nimi mechanizmów (w tym wypadku w momencie kształtowania przywiązania). 
Najwcześniejszy okres życia jest więc areną, na której z niesamowitą intensywnością spotkają się instynkty z indywidualnymi cechami dziecka i rodzica. U noworodka jest to behawioralny system przywiązania oraz jego „wyjściowy stan” (jak np. dojrzałość układu nerwowego, stan zdrowia, doświadczenia poczęcia, ciąży, porodu) określający jego możliwości samoregulacyjne i relacyjne (czyli zasoby lub trudności w tym zakresie). Komplementarnym do systemu przywiązania jest u dorosłego ewolucyjnie wykształcony system sprawowania opieki (Panksepp, 1998, 2011), obejmujący wrodzone dyspozycje behawioralne pozwalające na intuicyjne wchodzenie w kontakt z dzieckiem i dostosowanie własnego zachowania do jego potrzeb (por. „intuicyjne rodzicielstwo” Papousek, Papousek; 1987, 2002). Nakładają się na nie indywidualne dyspozycje (związane z doświadczeniami społecznymi) manifestujące się w jakości sprawowanej opieki. 
W sytuacji normatywnej, oprócz zapewniania przetrwania, zachodzą w tym wczesnym okresie życia procesy regulacyjne, które zapewniają dziecku dobrostan psychiczny i fundament dla budowania jego dobrego rozwoju psychicznego. W przypadku wczesnych trudności (po stronie dziecka czy rodzica) zakłócenia w tych procesach zaczynają wyznaczać trajektorię rozwoju w kierunku zaburzeń.
Setki badań z obszaru psychologii rozwojowej pozwalają na wnikliwy wgląd w procesy regulacyjne zachodzące w diadach niemowlę-rodzic i śledzenie mechanizmów powstawania zakłóceń, których rozpoznanie pozwala projektować bardziej efektywne formy pomocy. Wystarczy wspomnieć o pracach najważniejszych bodaj postaci, takich jak Stern (1974), Tronick (1989), Trevarthen (1979, 2011), czy o dokonaniach Beebe, Lachamnn (2014). 

Interakcje niemowlęcia z opiekunem – budowanie najwcześniejszych zasobów lub transfer traumy

Beebe (2003, 2006) opisuje mechanizmy koregulacji w diadzie rodzic-dziecko (regulacji interakcyjnej) jako odbywający się w sposób ciągły (z sekundy na sekundę) dynamiczny proces dopasowywania, dostrajania zachowań, który jest współtworzony przez oboje partnerów interakcji. Proces ten zakłada aktywny udział dziecka, z wyraźnie jednak zaznaczoną, wiodącą rolą opiekuna. Mikrosekundowe interakcje między nimi obejmują gesty, mimikę, rytm mowy, spojrzenia, postawę ciała. Zachowania te stanowią behawioralne wskaźniki zachodzącej regulacji afektywnej/emocjonalnej. Można rzec, że ich efektem ma być „utrzymywanie dziecka” w granicach jego okna tolerancji afektywnej (i pobudzenia). Co istotne, wymiany te przebiegają głównie poza świadomością obojga. Podczas obserwacji diady możemy przyglądać się sekwencjom zachowań oraz w rezonansie rozpoznawać klimat emocjonalny interakcji. Dopiero jednak wykorzystanie bardzo skomplikowanej metodologii mikroanalizy nagrań wideo takich wymian (odtwarzanych klatka po klatce) pozwala na dostrzeżenie „ukrytej warstwy dialogu” oraz opis wzorców charakterystycznych dla dobrych i zakłóconych/zaburzonych relacji. 

Na podstawie badań Beebe wiadomo, że:

• interakcje optymalne to te, które charakteryzuje umiarkowane dopasowanie (typowe dla późniejszego bezpiecznego przywiązania) – co jest spójne z wnioskami płynącymi z badań Tronicka (1998), z których wynika, iż w dobrych relacjach synchronia występuje tylko w około 30% czasu wymiany,
• najważniejsze znaczenie dla regulacji mają momenty „naprawy zakłóceń”, następujące po niedopasowaniach (disruption and repair), 
• wyjątkowo formujące są „momenty afektywnego szczytu” – współprzeżywania afek­­tywnie wyraźnych momentów interakcji (np. radości czy przeciążania). 
   

Absolutnie fascynująca jest możliwość przyglądania się wzajemnemu dostrojeniu niemowlęcia i opiekuna. Przykładowo, lekkie uniesienie głowy przez matkę i jej uśmiech natychmiast wywołuje reakcję w postaci ruchu ręki, nogi i głowy u czteromiesięcznego dziecka, wraz z pojawianiem się u niego uśmiechu. Obserwacje te wyraźnie unaoczniają też, jak bardzo nasze wczesne doświadczenia społeczno-emocjonalne zakotwiczone są w ciele, związane są bowiem z aktywacją całego ciała, oraz z jaką intensywnością dziecko chłonie emocjonalną atmosferę wokół siebie (por. Bee­be, Steele, 2013). 
Z kolei zakłócenia w interakcji manifestują się głównie jako:

• zbyt niski poziom współbrzmienia, charakterystyczny dla później rozwijającego się przywiązania unikającego, 
• zbyt wysoki poziom, z symptomatyczną hiperczujnością, stanowiący o dezorganizacji przywiązania.
   

W diadach, u których rozwinął się ten ostatni styl interakcji, charakterystyczny jest wzorzec określany jako gonitwa i ucieczka (chase and dodge). Opiekun (sam zwykle funkcjonujący w sposób, który świadczyć może o wzbudzeniu u niego dystresu/traumy) „goni” dziecko, próbując wymóc na nim kontakt, a niemowlę ucieka (uruchamiając własne, niewielkie przecież możliwości radzenia sobie, np. odchylając głowę lub zamykając oczy) i próbuje się samo wyregulować (np. poprzez płacz, ssanie dłoni). 
Obok zamieszczam pochodzące z książki autorki (Beebe i wsp., 2016) wybrane ryciny obrazujące taką właśnie interakcję, będące graficznym zapisem klatek z dwusekundowego nagrania filmowego. 
Na rycinach wyraźny jest dystres dziecka oraz brak dopasowania, dostrojenia matki i bardzo gwałtowne zmiany w jej ekspres...