Zaburzenia związane z używaniem substancji – podział uzależnień i kryteria uzależnienia według ICD-11

Systemy klasyfikacyjne, takie jak amerykański DSM-5-TR oraz międzynarodowa ICD-11, dostarczają ujednoliconych ram do diagnozowania, rejestrowania i analizowania problemów zdrowotnych na świecie. Współcześnie, zamiast mówić po prostu o „uzależnieniu” (zwłaszcza „uzależnieniu od narkotyków”), używa się bardziej neutralnego określenia – „zaburzenie używania substancji” (ZUS). Czym jest zaburzenie używania substancji? ZUS jest złożonym problemem, który łączy w sobie objawy umysłowe (poznawcze), zachowania oraz reakcje fizjologiczne. To, co jest kluczowe w zrozumieniu uzależnienia, to fakt, że rzadko jest ono wyłącznie biologiczne, a często pełni złożone funkcje psychologiczne i społeczne. Mówiąc prościej, uzależnienie to patologiczny wzorzec, w którym:

• neurobiologia (mózg): wszystkie substancje (i hazard) silnie aktywują w mózgu tzw. układ nagrody, co sprawia, że chcemy powtarzać dane zachowanie, nawet jeśli jest szkodliwe;
• psychologia (umysł): uzależnienie działa jak „proteza samouspokajania”, pomagając nastolatkom radzić sobie z emocjami – łagodzi silne napięcie, lęk, dysforię (złe samopoczucie) lub wstyd. Pozwala też na chwilowe zapomnienie o problemach rodzinnych czy presji szkolnej;
• społeczeństwo (relacje): używanie substancji może „kupować” akceptację w grupie rówieśniczej, maskować nieśmiałość lub dawać iluzję autonomii.

Chociaż tradycyjnie mówi się o uzależnieniach fizycznych, psychicznych i społecznych, współczesna diagnoza (według DSM-5-TR) grupuje objawy w cztery główne domeny. Domeny te obejmują wszystkie elementy tradycyjnych podziałów, pozwalając lepiej uchwycić, jak problem się manifestuje (patrz tabela 1).

Tabela 1. Domeny i objawy

Warto pamiętać, że oprócz substancji w klasyfikacjach medycznych uwzględniane są uzależnienia behawioralne. 
Uzależnienie jest jak silny, szybko działający „awaryjny wyłącznik” dla emocji. Zamiast budować trwałe, skomplikowane systemy radzenia sobie, młoda osoba sięga po łatwy i natychmiastowy sposób na ulgę, jak na przykład użycie magicznego przycisku. Mózg zapamiętuje ten „przycisk” jako najlepsze rozwiązanie (nagroda), ale jego używanie stopniowo niszczy resztę życia poprzez konsekwencje i utratę kontroli.

Najczęstsze używki i uzależnienia wśród dzieci i młodzieży – działanie i konsekwencje zdrowotne
Zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (ZUS) dotykają 10 klas substancji, z których każda ma zdolność do intensywnej aktywacji układu nagrody w mózgu, co prowadzi do przymusowego zażywania i zaniedbywania normalnych aktywności (APA, 2022, 3895). Wczesne używanie substancji w okresie adolescencji, kiedy rozwój mózgu jest intensywny, wiąże się z podwyższonym ryzykiem długotrwałego upośledzenia.

Najbardziej popularne używki i skala występowania u młodzieży
Wśród najczęściej nadużywanych substancji, szczególnie w kontekście młodzieży, wyróżnia się alkohol i konopie indyjskie (marihuanę):

• alkohol – wśród amerykańskich adolescentów w wieku 12–17 lat, 12-miesięczna prewalencja zaburzenia używania alkoholu (ZUA) wynosiła 4,6% (APA, 2022, 3943);
• konopie indyjskie – substancja ta jest najczęściej używaną nielegalną substancją psycho­aktywną (APA, 2022). Prewalencja ZUS związanego z konopiami indyjskimi wynosi 20,4% wśród młodzieży używającej tej substancji (APA, 2022).

Charakterystyka działania i konsekwencje neurologiczne

ZUS są definiowane przez wzorzec używania substancji, które po spożyciu wywołują zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN) (APA, 2022, 1392), z czym wiążą się ostre i przewlekłe konsekwencje zdrowotne.

1. Depresanty OUN (alkohol i opioidy)
   Alkohol jako środek depresyjny w początkowej fazie intoksykacji może wywoływać euforię i pobudzenie, po których następuje upośledzenie koordynacji, mowy, uwagi i pamięci (APA, 2022, 1392). Upośledzony osąd związany z ostrą intoksykacją alkoholową jest głównym czynnikiem przyczyniającym się do wypadków drogowych i prób samobójczych (APA, 2022). Wczesny początek ZUA jest silnym predyktorem rozwoju innych ZUS oraz zaburzeń psychicznych (np. lękowych lub depresyjnych) w dorosłości (APA, 2022: 3943).
   Opioidy (w tym heroina i fentanyl) wywołują efekty euforyczne i uspokajające, jednak ich najbardziej niebezpiecznym ostrym skutkiem jest depresja oddechowa, która może prowadzić do zgonu (APA, 2022: 4151). Używanie opioidów przez kobiety w ciąży wiąże się z ryzykiem wystąpienia noworodkowego zespołu abstynencyjnego u dziecka (APA, 2022). 
2. Stymulanty OUN (kokaina i amfetaminy)
   Stymulanty zwiększają aktywność mózgu (APA, 2022: 4277), wzbudzając euforię, wzmożoną czujność, napięcie i niepokój (APA, 2022: 4281).
   Długotrwałe użycie stymulantów jest związane z trwałym uszkodzeniem układu nerwowego, w tym upośledzeniem pamięci i funkcji wykonawczych (APA, 2022: 4299). Ostre działanie stymulantów może prowadzić do zawału mięśnia sercowego, udaru, drgawek lub nagłej śmierci w wyniku hipertermii lub zaburzeń rytmu serca (APA, 2022: 4299).
3. Konopie indyjskie i inhalanty (ryzyko dla rozwoju)
   Konopie indyjskie niosą za sobą szczególne ryzyko dla młodzieży. Przewlekłe użycie jest konsekwentnie powiązane ze zwiększonym, trzykrotnym ryzykiem psychozy (APA, 2022: 4051). Regularne używanie przez dzieci i młodzież wiąże się z upośledzeniem funkcji poznawczych (w tym funkcji wykonawczych) (APA, 2022: 4051).

Tabela 2. Uzależnienia a neurobiologia – nagrody

Opracowane na podstawie: APA, 2022.

Inhalanty (takie jak kleje, paliwa) są wysoce toksyczne (APA, 2022: 4124). Używanie ich może prowadzić do nagłej śmierci z powodu asfiksji, zaburzeń rytmu serca lub trwałych uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego 
(APA, 2022: 4124).

Kryteria uzależnienia i klasyfikacja w systemie DSM-5-TR

DSM-5-TR definiuje zaburzenie używania substancji (ZUS) jako klaster objawów poznawczych, behawioralnych i fizjologicznych (APA, 2022: 1392). Diagnoza ZUS może być postawiona dla 10 klas substancji psychoaktywnych (APA, 2022: 3895).

Klasyfikacja i nasilenie zaburzenia używania substancji (ZUS) według DSM-5-TR. 
10 klas substancji psychoaktywnych
Zgodnie z klasyfikacją DSM-5-TR, zaburzenie używania substancji (ZUS) może być zdiagnozowane dla następujących 10 klas substancji psychoaktywnych:

1. Alkohol
2. Kofeina
3. Konopie indyjskie
4. Halucynogeny (PCP i inne)
5. Inhalanty
6. Opioidy
7. Leki uspokajające, nasenne, przeciwlękowe
8. Stymulanty (amfetaminy i kokaina)
9. Tytoń
10. Substancje inne/nieznane

Kryteria nasilenia ZUS
Nasilenie zaburzenia używania substancji jest określone na podstawie liczby spełnionych objawów diagnostycznych (spośród 11 możliwych):

• łagodne: 2–3 objawy,
• umiarkowane: 4–5 objawów,
• ciężkie: 6 lub więcej objawów (APA, 2022).

Kryteria diagnostyczne ZUS (11 objawów)
Kryteria te grupowane są w cztery główne domeny i wymagają stwierdzenia obecności co najmniej dwóch objawów w ciągu 12 miesięcy (APA, 2022).

Tabela 3. Kluczowe domeny zaburzenia używania substancji (ZUS) – DSM-5-TR

Opracowane na podstawie: APA, 2022.

Klasyfik