Somatyczne oblicze ADHD: regulacja sensoryczna, napięcie ciała i ruch w procesie diagnozy i terapii

Mózg z odmienną instrukcją obsługi

Według informacji zawartych w Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-11, „zespół nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi charakteryzuje się utrzymującym się (co najmniej 6 miesięcy) wzorcem braku uwagi i/lub nadpobudliwości i impulsywności, który ma bezpośredni negatywny wpływ na funkcjonowanie akademickie, zawodowe lub społeczne”[1]. Nie trudno zatem domyślić się, z jak dużymi trudnościami zmaga się osoba z ADHD. Jednym z głównych obszarów mózgu, który funkcjonuje inaczej u osób z nadpobudliwością psychoruchową, jest kora przedczołowa, która odpowiada za kontrolowanie funkcji wykonawczych, czyli planowania, organizacji, koncentracji uwagi, motywacji, regulacji emocji, zarządzania czasem, rozwiązywania problemów, powściągliwości, a także za pamięć roboczą[2]. Należy jednak pamiętać, że u każdej osoby z ADHD pewne zachowania będą wyglądały inaczej i będą różniły się skalą nasilenia. Warto również zwrócić uwagę na trzy typy ADHD wyróżnione w klasyfikacji DSM-5, które będą wpływały na różnorodność zachowań dziecka. Typ impulsywny to osoba charakteryzująca się hiperaktywnością i impulsywnością. Dużo mówi, jest niecierpliwa, ma trudności z samokontrolą emocji. Typ nieuważny to „marzyciele”. Osoby te sprawiają wrażenie zagubionych, szybko się dekoncentrują i zapominają. Chociaż zazwyczaj są ciche i bardzo spokojne, to w głowie stale mają „gonitwę myśli”. Typ mieszany to połączenie cech charakterystycznych dla typu nadpobudliwego i nieuważnego[3].

W zależności od podtypu ADHD, środowiska wychowawczego, a także innych, współwystępujących trudności i zaburzeń (np. zaburzeń ze spektrum autyzmu czy zaburzeń przetwarzania sensorycznego), każdy młody człowiek będzie radził sobie inaczej. By jednak podjąć odpowiednie kroki wspierające dziecko, niezbędna jest diagnoza oraz uświadomienie samego pacjenta oraz jego otoczenia, z jakimi trudnościami się zmaga i co może zrobić, by było mu łatwiej. Niestety, sama diagnoza ADHD pojawia się często bardzo późno, a do tego czasu dziecko czuje się gorsze, inne, dziwne, a jego poczucie własnej wartości jest stale podkopywane przez dorosłych wokół niego, którzy codziennie po kilkadziesiąt razy przypominają mu, że zachowuje się niewłaściwie. Młody człowiek, który nie panuje nad swoimi emocjami, zachowaniami i niejednokrotnie nie rozumie sam siebie, zamiast wsparcia doznaje odrzucenia i poczucia inności. Środowisko domowe i szkolne przestaje być dla niego bezpieczne, a zachowania, które wciąż wymagają poprawy, jeszcze bardziej się nasilają. W takim wypadku nietrudno o katastrofę…

Dlaczego ta metka tak gryzie?

Podstawą każdej diagnozy jest szczegółowy wywiad ogólnorozwojowy, przeprowadzony z rodzicami lub opiekunami prawnymi dziecka (bez jego obecności!). Powinniśmy zwracać uwagę na szczegóły, dopytywać o aspekty związane z zachowaniem i funkcjonowaniem dziecka nie tylko w obecnym czasie, ale począwszy od rozwoju prenatalnego, poprzez wszystkie etapy jego życia. Przy diagnozie zaburzeń neurorozwojowych niezwykle ważnym aspektem jest obszar somatyczny. Dotyczy on zarówno napięcia mięśniowego, zaburzeń przetwarzania sensorycznego oraz objawów somatycznych, których szereg można zaobserwować u osób z ADHD. Obszary te są nie tylko związane z typowymi symptomami nadpobudliwości psychoruchowej, ale także z nierozładowanym napięciem emocjonalnym, które pozostaje w ciele.

Wzmożone napięcie mięśniowe, bo od tego powinniśmy zacząć, często zaobserwować można u dzieci o nieuważnym typie ADHD. Ponieważ osoby te stale coś przeżywają, o czymś myślą, analizują, a równocześnie nie są szczególnie ruchliwe, ich napięcia emocjonalne nie są w odpowiedni sposób regulowane. Bardzo łatwo zauważyć napięcie ciała w sytuacjach stresujących, a także podczas rozmowy o emocjach i tym, co dla dziecka trudne.

Emilia, to 14-letnia dziewczynka, która diagnozę ADHD o typie nieuważnym otrzymała w wieku 10 lat. Od 3. miesiąca życia była rehabilitowana ze względu na wzmożone napięcie mięśniowe. Obecnie nie wymaga już rehabilitacji, jednak wciąż ma trudności ze zbyt napiętym ciałem w sytuacjach dla niej trudnych. Emilia mówi o tym, że kiedy czegoś się boi, kiedy przeżywa coś o wysokim ładunku emocjonalnym, a także w sytuacji stresu, napina całe ciało do tego stopnia, że wiąże się to z bólem. „Kiedy się denerwuję, napinam wszystkie mięśnie, od twarzy aż do palców na stopach. To pomaga mi przetrwać w trudnej sytuacji, choć później wiąże się to z bardzo nieprzyjemnymi odczuciami, a także powoduje, że jestem bardzo zmęczona”. Dziewczynka wspomina również o tym, że dzieje się to zupełnie niezależnie od niej i często trudno nad tym zapanować.

Nie u wszystkich dzieci w odpowiednim czasie zostaje zdiagnozowane zbyt silne napięcie mięśniowe. Niesie to za sobą szereg konsekwencji, które mały człowiek może odczuwać w codziennym funkcjonowaniu, a które również może nasilać symptomy ADHD. Wzmożone napięcie mięśniowe może powodować poczucie ogólnego niepokoju, a także wzmagać trudności ze snem, które w przypadku osób z nadpobudliwością psychoruchową są bardzo częste.

Obszar zaburzeń przetwarzania sensorycznego, w którego aspekcie mówimy o wysokiej wrażliwości oraz o nieumiejętności przetwarzania bodźców sensorycznych i nieumiejętności właściwego reagowania w odpowiedzi na nie, to kolejny, bardzo ważny aspekt. Również propriocepcja (czucie głębokie) ma znaczy wpływ na funkcjonowanie, ponieważ pozwala na odbieranie informacji i położenia oraz na ruch poszczególnych części ciała, a także lokalizację obiektów zewnętrznych względem nich. Umożliwia zatem swobodne poruszanie się i wykonywanie skomplikowanych sekwencji ruchów bez ich nadmiernego analizowania. Odbiór sensoryczny to informacja odbierana przez zmysły, której celem jest przekazanie nam, co dzieje się w środowisku, które nas otacza, oraz w nas samych. Dotyczy ona zatem zarówno bodźców zewnętrznych, takich jak dźwięk czy światło, jak i wewnętrznych, takich jak np. ból. Tym, co najbardziej istotne dla naszego mózgu, jest możliwość poradzenia sobie w danym miejscu i danej sytuacji. Zmysł ten będzie zatem zwracał uwagę na bodźce, które mogą być dla nas zagrożeniem. Problem zaczyna się wówczas, gdy człowiek ma większą wrażliwość sensoryczną w niektórych obszarach, a jego reakcje są nadmierne i nieadekwatne. Osoba wysoko wrażliwa nie posiada mechanizmów, które pozwolą jej zareagować w sposób adekwatny, a jej reakcje często nie są akceptowane społecznie. W sytuacji, kiedy bodźce są zbyt silne, mogą powodować nawet fizyczny ból. W takim momencie dziecko wie, że coś się z nim dzieje, jednak nie potrafi dokładnie określić tego, co czuje.

Anita Wojtkiewicz opisuje to zjawisko w swojej książce Cykle, opowiadając o sytuacji, która przytrafiła jej się w wesołym miasteczku. O podobnych odczuciach opowiada także Kacper, 11-letni chłopiec, który wykazuje nadwrażliwość w obszarze słuchowym. Dziecko opowiada o tym, kiedy podczas meczu piłki nożnej, na który bardzo chciał pojechać z tatą, doświadcza wręcz fizycznego bólu w odpowiedzi na wysokie bodźce słuchowe. „Tata zabrał mnie w ten weekend na mecz. Bardzo chciałem pojechać, bo grała moja ulubiona drużyna. Tylko tam było tak głośno… Chciałem skupić się na piłce, ale nie mogłem”. Chłopiec przez chwilę zawiesza głos. Pytam zatem: „Co się działo? Jak się czułeś?”. Kacper odpowiada: „Zacząłem się bardzo denerwować, zaczęły boleć mnie uszy, słyszałem tylko duży hałas. Tak jakby stado koni przebiegało przez moją głowę. To bolało. Chciałem uciec, a nie mogłem się ruszyć. Nie pamiętam nawet, jaki był wynik meczu”. Kiedy chłopiec opowiadał o swoim doświadczeniu, nietrudno było zauważyć, jak duże emocje ono wywołuje. Dziecko znalazło się w sytuacji, w której nie potrafiło określić swoich emocji, uczuć i potrzeb, a dodatkowo nie mogło poradzić sobie z nadwrażliwością słuchową, która spowodowała, że wymarzone wydarzenie stało się czymś nie do zniesienia.

Kiedy bodźce sensoryczne, które stymulują różne obszary nadwrażliwości sensorycznej, są krótkotrwałe, łatwiej jest sobie z nimi poradzić. Kiedy jednak dziecko jest na nie narażone przez długi czas, powodują ogromny dyskomfort, a także wzrost napięcia i nieumiejętność poradzenia sobie nawet w zwykłej, codziennej sytuacji.

Ośmioletnia Kasia jest osobą, która wykazuje symptomy charakterystyczne dla nadwrażliwości dotykowej. Dziewczynka nie lubi dotyku, niechętnie przytula się do bliskich, dużą trudność sprawia jej mycie i czesanie włosów. Preferuje miękkie i wygodne ubrania, drażnią ją niektóre faktury materiałów. Zdarza się, że nieodpowiednie ułożenie szwu, np. w skarpetkach, powoduje, że nie jest w stanie ich nosić. Wielokrotnie zwraca uwagę, że niektóre ubrania sprawiają jej ból. Przeszkadzają jej metki, zwłaszcza te, które znajdują się w okolicach szyi. Przy tym wszystkim jest dzieckiem bardzo ruchliwym, bardzo szybko się rozprasza, trudno jej utrzymać uwagę dowolną dłużej niż kilka minut. Na jednym ze spotkań dziewczynka opowiadała o tym, że kilka dni temu mama zabrała ją wcześniej ze szkoły, ponieważ zapomniały wyciąć metkę z jej nowej koszulki. „Miałam zły dzień” – relacjonuje Kasia. „Wszystko mnie denerwowało, pokłóciłam się z moimi koleżankami, nie mogłam się skupić na sprawdzianie i na czwartej lekcji zaczęłam skakać, krzyczeć, a potem płakać. W dodatku od rana coraz bardziej bolały mnie całe plecy, bo była tam karteczka, której mama nie wycięła. Chciałam już tylko wracać do domu”. Okazało się, że nieusunięta metka tak rozdrażniła dziewczynkę, że nie mogła się skupić na niczym innym, jak tylko na odczuciu, które ona wywoływała, a co za tym idzie – rosnącej frustracji, z którą dziewczynka nie mogła sobie poradzić.

Nie tylko nadwrażliwość, ale także niedowrażliwość jest dla wielu dzieci problemem. Pojawia się wówczas, gdy układ nerwowy nie rejestruje lub błędnie interpretuje informację sensoryczną. Dzieci z niską wrażliwością mają znacznie większą potrzebę stymulacji, dlatego też wzmaga się ich ciągła potrzeba ruchu. Może się to wiązać także z poszukiwaniem innej stymulacji sensorycznej, związanej z mocnymi odczuciami i niebezpiecznymi zachowaniami.

Wczesna diagnoza zaburzeń przetwarzania sensorycznego może znacznie ułatwić życie dziecku z nadpobudliwością psychoruchową. Równie ważna jak diagnoza i terapia zaburzeń integracji sensorycznej jest także samoświadomość dziecka oraz świadomość jego najbliższego otoczenia. Jeśli dziecko wie, z czym się zmaga, co wywołuje u niego największe trudności, a także jakie bodźce powodują najsilniejsze odczucia, będzie w stanie łatwiej je przyjąć i poradzić sobie z nimi w taki sposób, że w minimalnym stopniu będą wpływać na jego funkcjonowanie.

W przypadku osób z ADHD nie możemy zapomnieć także o przeciążeniu sensorycznym, które zdarza się dość często. Przeładowanie sensoryczne pojawia się w sytuacji, gdy mózg otrzymuje zbyt wiele bodźców z otoczenia w jednym czasie i nie jest w stanie ich przetworzyć. Ze względu na to, że nie jest on w stanie odpowiednio zareagować, jedynym sposobem, jaki podpowiada, jest ucieczka. Wiadome jest, że osoby z ADHD, zwłaszcza dzieci, mają trudności z kontrolą impulsów oraz regulacją emocji. W sytuacji, w której nie są w stanie sobie poradzić, często pojawia się niekontrolowany wybuch emocji, a także ucieczka z miejsca, w którym trudna i niemożliwa do opanowania sytuacja się dzieje. Przeciążenie sensoryczne wywołuje bardzo dużą drażliwość, co wzmaga nieumiejętność radzenia sobie z emocjami, a także duże trudności z koncentracją. W sytuacji przebodźcowania wzrasta napięcie mięśni, powodując duży dyskomfort, który niejednokrotnie bardzo trudno dziecku określić. Wzmaga się wtedy pobudzenie, potrzeba ruchu i ciągła zmiana pozycji. Jeśli w takiej chwili dziecko przebywa w sytuacji, która wymaga od niego skupienia uwagi, trwania w jednej, w miarę stałej pozycji, a także powstrzymywania impulsów, maksymalnie wzrasta frustracja. Najczęściej kończy się to wybuchem złości, płaczu, ucieczką, a nawet zachowaniami agresywnymi i autoagresywnymi. Dziecko nie jest w stanie zapanować nad swoim ciałem, a jedynym możliwym sposobem poradzenia sobie w tej sytuacji jest regulacja nagromadzonych emocji. Ze względu na to, że młody człowiek z ADHD ma trudności z odroczeniem i działa pod wpływem impulsu, reaguje natychmiast, nie zważając na otoczenie, ani też na konsekwencje swojego działania.

Rodzice zgłosili się z 12-letnią córką do gabinetu ze względu na coraz częściej powtarzające się napady złości, które według nich „stają się nie do zniesienia i niemożliwe do opanowania”. Gosia jest pogodną, bardzo energiczną dziewczynką, która chętnie przychodzi na spotkania. Ma swoje pasje i przyjaciół, wśród których bardzo dobrze się czuje. Niestety, tak jak wspominali rodzice, ma dużą trudność w obszarze regulacji emocji. Okazuje się także, że dziewczynka nie potrafi określać swoich stanów emocjonalnych, nie chce rozmawiać o tym, co czuje, ucieka od rozmów dotyczących tego, co dla niej trudne. Po rozmowie z rodzicami oraz z Gosią można było dojść do wniosku, że jest ona bardzo wrażliwą dziewczynką, nie tylko w sferze emocjonalnej, ale także fizycznej. Napady złości, z powodu których się spotkałyśmy, były wynikiem wielu aspektów: nieradzenia sobie w trudnych sytuacjach, nieumiejętności nazwania stanów emocjonalnych i przeżyć, niewypracowanych strategii regulacji emocji, ale także nadmiaru bodźców, których dziecko nie potrafi przetworzyć ze względu na zaburzenia przetwarzania sensorycznego oraz wzmożone napięcie mięśniowe. Razem z rodzicami została podjęta decyzja o zintegrowanych działaniach terapeutycznych z włączeniem rehabilitacji, terapii zaburzeń integracji sensorycznej, a także nauki radzenia sobie z emocjami, opartej przede wszystkim o samoświadomość i samoakceptację. Po pewnym czasie okazało się, że napadów złości jest zdecydowanie mniej, a jeśli się pojawiają, nie są tak intensywne jak wcześniej. Gosia jest w stanie opowiedzieć o tym, co się stało i dlaczego zareagowała tak impulsywnie i nadmiernie. Przy wsparciu osoby dorosłej potrafi także wyciągnąć wnioski z sytuacji, która doprowadziła do przeciążenia sensorycznego.

Ważnym aspektem w przypadku osób z ADHD są choroby o podłożu somatycznym. W 2021 r. w szwedzkim czasopiśmie „Acta Psychiatrica Scandinavica” naukowcy opublikowali badanie, w którym porównali częstość występowania wielu chorób somatycznych u osób z ADHD oraz u osób neurotypowych, uwzględniając przy tym wiek, płeć oraz cykl życia osoby badanej. Wyniki wyraźnie wskazują, że u osób z nadpobudliwością psychoruchową znacznie częściej występują zaburzenia neurologiczne, zaburzenia snu, choroby sercowo-naczyniowe, choroby endokrynologiczne, metaboliczne oraz autoimmunologiczne[4]. Pracując z dziećmi neuroatypowymi, można zauważyć, że wiele z nich przejawia szereg objawów somatycznych. U dzieci pojawiają się często bóle głowy, bóle pleców, bóle brzucha, a także biegunki i wymioty, zwłaszcza w sytuacjach dużego stresu.

Tomek jest uczniem IV kl. szkoły podstawowej. Pomimo swojej nadpobudliwości oraz trudności z koncentracją uwagi bardzo dobrze radzi sobie z opanowaniem materiału w szkole. Jest bardzo ambitny. Chociaż jego rodzice nie wywierają na nim presji, zależy mu na tym, by jego oceny były jak najlepsze. Niestety, każdy sprawdzian, kartkówka czy zadanie do wykonania wywołują u chłopca bardzo duży stres, a także wzmagają poziom lęku i napięcie mięśniowe. W dniu, w którym Tomek ma klasówkę, często pojawia się ból brzucha, a nawet wymioty. Pomimo...