Ocena ryzyka samookaleczeń i myśli samobójczych w pracy z młodzieżą

Szacunkowe dane wskazują, że liczba młodych ludzi podejmujących zachowania autodestrukcyjne waha się między 11% a nawet 39% (Ziółkowska i Wycisk, 2019), natomiast wśród młodzieży leczonej psychiatrycznie wskaźnik ten wzrasta do 40–61% (Nock, Prinstein, 2005). Analiza rozmów w całodobowym telefonie zaufania dla dzieci 116 111 prowadzonym przez Fundację Dajemy Dzieciom Siłę wykazała, że wskaźnik samookaleczeń wśród dzieci i młodzieży wzrósł o ponad 130% w ciągu ostatnich siedmiu lat (dane Fundacji Dajemy Dzieciom Siłę z 2023 r.). W 2016 r. 1414 młodych osób mówiło o tym, że się samookalecza. W 2022 r. takich osób było już 3301 (średnio 9 osób dziennie). Dziewczynki zdecydowanie częściej niż chłopcy raniły swoje ciała lub podejmowały inne działania autodestrukcyjne (2591 vs. 643, co daje 78,5% vs. 19,5%). Dodatkowo, niepokojącym jest fakt, że zwiększa się liczba osób nastoletnich bez zaburzeń psychicznych i bez doświadczeń traumatycznych, które podejmują zachowania autodestrukcyjne. Pierwszego aktu samookaleczenia młodzież dokonuje najczęściej między 11. a 14. r.ż. Wydaje się, że jest to kolejny temat wymagający weryfikacji stanu wiedzy i umiejętności specjalistów i specjalistek pracujących z młodzieżą.
Czym jest samookaleczenie? G. Bebiker i L. Arnold (2002) definiują samouszkodzenie jako „akt polegający na zadawaniu bólu i/lub ran swemu ciału, pozbawiony jednakże intencji samobójczej”, Suchańska (2001) z kolei jako każde dobrowolne, nieprzypadkowe zachowanie podejmowane przez jednostkę z różnym poziomem uświadomienia i intencjonalności, które stwarza zagrożenie dla jej życia lub zdrowia. Walsh (2014) określa samookaleczenia jako przeprowadzone z własnej woli, intencjonalne i nieprzypadkowe, pozbawione intencji samobójczych i stanowiące niewielkie zagrożenie życia uszkodzenia własnego ciała, które nie są akceptowane społecznie. Czy faktycznie podejmowanie zachowań autoagresywnych nie jest powiązane z ryzykiem samobójstwa? Badania przeprowadzone w Wielkiej Brytanii (Zahl & Hawton, Hawton, Rodham, Evans & Weatherall) wykazały, że osoby dokonujące wielokrotnych samookaleczeń częściej giną z powodu samobójstwa niż badani z grupy kontrolnej. 

Ponadto w przypadku samookaleczeń u młodzieży wydaje się, że nie można jednoznacznie wykluczyć intencji samobójczych ze względu na typową dla tej grupy wiekowej impulsywność i labilność emocjonalną. Najczęściej występujące formy samookaleczania obserwowane u młodzieży to nacinanie skóry przedramion i ud, rzadziej skóry łydek, kostek, stóp, piersi czy pachwin żyletką, nożem, ostrzem wyjętym z temperówki lub jednorazowej maszynki do golenia itp. Zdarzają się również ugryzienia, przypalanie się zapalniczką, wprowadzanie pod skórę lub w otwory ciała ostrych przedmiotów, obgryzanie paznokci u nóg do krwi, zadawanie sobie ciosów, obijanie się o ściany i wyrywanie sobie włosów. 

Czynniki ryzyka

Jakie są przyczyny wzrostu liczby zachowań autodestrukcyjnych wśród młodzieży? Przegląd literatury oraz obserwacje specjalistów i specjalistek pracujących z młodzieżą wskazują na (kolejność przypadkowa):

• trudności w regulacji emocji i radzeniu sobie z napięciem,
• brak poczucia wsparcia społecznego i przynależności, samotność,
• wysoki poziom stresu odczuwany w związku z wymaganiami stawianymi przez szkołę i oczekiwania rodziców związane z osiągnięciem sukcesu edukacyjnego,
• doświadczenie przemocy rówieśniczej,
• potrzeba uwagi ze strony otoczenia – zarówno rodziców, jak i środowiska rówieśniczego,
• naśladownictwo – traktowanie samookaleczeń jako upowszechnionej i normatywnej reakcji na sytuacje stresowe.     
   

W ocenie ryzyka samookaleczeń u osoby nastoletniej kluczowe jest zrozumienie czynników ryzyka oraz aktualnej sytuacji psychologicznej i społecznej, w jakiej się ona znajduje. Do tego niezbędny jest nam szczegółowy wywiad nie tylko z osobą nastoletnią, ale również z jej rodzicami (opiekunami prawnymi), obejmujący pytania o czynniki biopsychospołeczne. W ocenie ryzyka wystąpienia aktów samookaleczenia powinniśmy dokonać oceny i analizy (Walsh, 2014):

• czynników środowiskowych, tj.: przemocy w rodzinie; nadużywania substancji psychoaktywnych przez rodzica(-ów); samookaleczeń i zachowań samobójczych wśród członków rodziny; doświadczenia zaniedbania ze strony rodziców; braku lub słabych więzi z rodzicami; straty bliskiej osoby; doświadczenia przemocy emocjonalnej, fizycznej 
• i/lub seksualnej; dorastania w unieważniającym środowisku rodzinnym, w którym emocje osoby nastoletniej są wyśmiewane i/lub potępiane, ignorowane, negowane; konfliktu w bliskiej relacji; niepowodzenia w sferze społecznej lub/i edukacyjnej; kontaktu z rówieśnikami dokonującymi samookaleczeń; trudnej sytuacji ekonomicznej; rozstania rodziców; hospitalizacji psychiatrycznej; nadopiekuńczości ze strony rodziców; nadmiernych oczekiwań rodziców wobec dziecka;
• czynników biologicznych, tj.: występowania zaburzeń psychicznych, m.in.: depresji, zaburzeń lękowych, zaburzeń odżywiania, osobowości nieprawidłowo kształtującej się, dysforii płciowej;
• czynników poznawczych, tj.: niskiego poczucia własnej wartości i samooceny; braku poczucia sprawstwa; doświadczenia poczucia winy; tendencji do posługiwania się zniekształceniami poznawczymi w myśleniu; doświadczania myśli, obrazów i wspomnień związanych z traumą;
• czynników emocjonalnych, tj.: częstego doświadczania silnych, trudnych i długotrwałych emocji, m.in.: złości, lęku, napięcia, wstydu, osamotnienia;
• czynników behawioralnych, tj.: niskiego poziomu kompetencji emocjonalno-społecznych, bodźców spustowych, m.in. konfliktów w rodzinie i/lub z rówieśnikami, izolacji, zażycia substancji psychoaktywnej;
• czynników chroniących, tj.: wsparcia społecznego, obecności adaptacyjnych strategii rozwiązywania problemów i radzenia sobie z trudnymi emocjami, strachu przed dezaprobatą społeczną i/lub zmianą wyglądu swojego ciała, wsparcia osób bliskich, poczucia zrozumienia, wysokiej samooceny i poczucia własnej wartości.     
   

Kryteria diagnostyczne

O tym, czy osoba nastoletnia dokona samookaleczenia, decyduje kombinacja czynników ryzyka i czynników chroniących. 

Podział ten został uwzględniony w DSM-5 – klasyfikacji zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, w której samookaleczenia chroniczne bez intencji samobójczych wyodrębniono jako odrębną kategorię diagnostyczną i wymieniono jako osobną kategorię zaburzeń...