Terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie (TF-CBT) w diagnozie i leczeniu złożonego zespołu stresu pourazowego (C-PTSD) w przypadku traumy seksualnej, rodzinnej, środowiskowej i kulturowej

Miejsce C-PTSD w diagnostyce 

Złożony zespół stresu pourazowego (C-PTSD lub cPTSD) jest jedną z najmłodszych jednostek diagnostycznych w psychoterapii. Proponenci wyodrębnienia C-PTSD z PTSD uzasadniają je różnicą w temporalności i intensywności doświadczeń traumatycznych, wyzwalających oba syndromy. Do czasu wydania DSM-5 doświadczenia traumatyczne wywołujące PTSD definiowano jako jednostkowe, podczas gdy wiele osób, szczególnie dzieci i nastolatki, wykazywało symptomy PTSD pomimo braku dającego się jednoznacznie wskazać w historii życia traumatyzującego zdarzenia lub sek­wencji zdarzeń. Symptomy manifestowały się jednak jako efekt długotrwałych i powtarzalnych sytuacji, np. zaniedbania, prześladowania, przemocy domowej, lub wynikały z kumulacji zróżnicowanych i wielokrotnych doświadczeń traumatycznych przeżytych przez dziecko w różnych okresach rozwojowych (Cook i wsp., 2005).
C-PTSD objawia się poprzez symptomy typowe dla PTSD, które jest rezultatem intensywnego i długotrwałego doświadczenia stresu psychicznego, wywoływanego bezpośrednim doświadczeniem lub byciem świadkiem wewnętrznych lub zewnętrznych sygnałów emocjonalnych, symbolizujących lub przypominających aspekt zdarzenia traumatycznego (North, 2009; DSM-5-TR, wyd. 2022). W C-PTSD uwidaczniają się szczególnie trzy zespoły objawów charakterystycznych dla zaburzenia organizacji osobowości, mianowicie negatywne przekonania o sobie, problemy z regulacją afektu oraz zaburzenia w nawiązywaniu i utrzymywaniu relacji i bliskości. 
Współistnienie symptomów PTSD i zaburzeń osobowości często prowadzi do stawiania błędnej diagnozy osobowości chwiejnej emocjonalnie podtypu granicznego (BPD), co ma duże znaczenie dla procesu terapii (Cloitre, 2014). Dzieje się tak, ponieważ C-PTSD manifestuje się poprzez intensywne i raptowne zmiany nastroju, poczucie braku wartości, często mylone z poczuciem pustki, brak zaufania, często uznawany za lęk przed porzuceniem, zakłócony obraz własnej osoby, w tym wyglądu, niestabilne relacje z innymi, problemy w stawianiu bezpiecznych granic, somatyzacja, dysocjacje, depersonalizacje, problemy z identyfikacją i ekspresją emocji oraz komunikacją potrzeb i życzeń, niekontrolowane wybuchy gniewu, paranoje, zachowania ryzykowne oraz autodestrukcyjne. Od czasu włączenia do DSM-3 w 1980 r., BPD stał się popularną diagnozą zwłaszcza w terapii nastolatek i to one bardzo często otrzymują błędną diagnozę. 
C-PTSD zostało skonceptualizowane w 1992 r. przez Judith L. Herman (Herman, 1992). W tym czasie badania kliniczne i terapia osób nieletnich w systemie pieczy zastępczej (foster care), czy to w przypadku domów grupowych (group homes), czy rodzin zastępczych (foster families), wykazały wysoki odsetek podopiecznych prezentujących symptomy PTSD. Te obserwacje doprowadziły do poszukiwań bardziej adekwatnych formuł diagnostycznych, zwłaszcza w odniesieniu do dzieci i młodzieży.
Od niemal 50 lat klasyfikacje diagnostyczne zmagają się z konceptualizacją patologii reakcji na długotrwałe doświadczenie traumy i chronicznego stresu (van der Kolk, 2005; Rahim, 2014). Argumentem za wyodrębnieniem C-PTSD jest skonceptualizowanie syndromu, w którym PTSD współistnieje z innymi chorobami psychicznymi (Cloitre, 2020). Argumentem przeciwko temu jest wątpliwość, na ile przyjęcie jednej, szeroko zdefiniowanej jednostki diagnostycznej, jaką jest C-PTSD, spowoduje polepszenie jakości w jego leczeniu. Wielu praktyków uważa, że leczenie skupione na diagnozach kilku niezależnych jednostek chorobowych daje lepsze wyniki, bowiem terapia PTSD tak czy inaczej skupia się na symptomach dominujących w jednostkach chorobowych współistniejących. Wątpliwości wzbudza także to, że diagnoza C-PTSD zakłada, iż traumatyczne doświadczenia stanowią główny wyzwalacz chorób współistniejących, negując konteksty środowiskowe lub genetyczne, jak w przypadku choroby afektywnej dwubiegunowej lub schizofrenii. W rezultacie w najnowszej edycji DSM-5-TR nie znajdziemy C-PTSD, natomiast w 2018–2019 C-PTSD została wprowadzona do ICD-11 (International Classification of Diseases), patronowanej przez World Health Organization (WHO) (Berwin, 2020; WHO, 2022).
Długoterminowe i powtarzalne doświadczenia traumatyczne stanowiące patogenezę C-PTSD definiuje się na wiele sposobów. Traumę złożoną może wywołać bycie obiektem, świadkiem albo uczestnikiem przemocy domowej, środowiskowej (np. szkolnej) lub politycznej, w tym przemocy fizycznej, psychicznej, seksualnej oraz deprywacji ekonomicznej. Może ją wywołać także zaniedbanie fizyczne lub emocjonalne dziecka wynikające z nieadekwatnej dostępności emocjonalnej opiekunów wobec potrzeb dziecka. Ta niedostępność często wynika z fizycznego lub psychicznego stanu zdrowia opiekunów, w tym z uzależnień. Doświadczenie traumy złożonej może wywoływać dysfunkcje systemu rodzinnego, opiekuńczego, szkolnego, środowiskowego i politycznego. Są to między innymi zakłócenia w opiece nad dzieckiem, wynikające np. z rozkładu rodziny, zmiany miejsca zamieszkania, utraty lub braku możliwości rozwijania zainteresowań, śmierci lub choroby osoby ważnej dla dziecka. Doświadczenie porzucenia, odrzucenia, zdrady, porażki lub wstydu są także ważnymi czynnikami w patogenezie C-PTSD. 

Terapia poznawczo-behawioralna skoncentrowana na traumie (TF-CBT)

Podobnie jak w przypadku PTSD, w terapii C-PTSD używamy różnych metod terapeutycznych uzasadnianych potrzebami i sytuacją klienta w myśl zasady, że terapeuta rozpoczyna pracę z klientem w miejscu, w którym klient się znajduje. Od 2017 r. APA rekomenduje terapię poznawczo-behawioralną (CBT), w tym skoncentrowane na traumie (TF-CBT), terapię przetwarzania poznawczego (CPT), terapię kognitywną (CT) oraz terapię przedłużonej ekspozycji (PE). APA rekomenduje warunkowo terapię eklektyczną krótkoterminową (BEP), terapię ekspozycji narracyjnej (NET) oraz EMDR (Briere, 2012). Jako metody wspierające, zwłaszcza w ćwiczeniu regulacji emocjonalnej, zaleca się medytację uważności, jogę świadomą traumy i techniki relaksacyjne. Wiele indywidualnych planów terapii suplementuje metody wiodące interwencjami dostosowywanymi do stadium rozwojowego dziecka, takimi jak terapie z udziałem zwierząt, ekspresyjne terapie artystyczne (Malchiodi, 2023), arteterapia, DBT, terapia grupowa, terapia traumy przez ciało, neuro- i biofeedback czy system wewnętrznej rodziny. Spośród tych wszystkich metod terapia poznawczo-behawioralna skon­­­centrowana na traumie (TF-CBT) jest uważana za najbardziej odpowiednie podejście w leczeniu C-PTSD u osób w wieku od 3 do 18 lat.
TF-CBT zostało stworzone w latach 90. XX w. przez Anthony’ego Mannarino, Judith Cohen i Esther Deblinger (Cohen, 2006). Jest to terapia oparta na dowodach z dużą i ciągle wzrastającą liczbą randomizowanych badań. Wyniki tych badań wskazują, że skuteczność tej metody w redukcji symptomów PTSD przekracza 80%, a satysfakcja rodziców, którzy biorą udział w terapii, jest jeszcze wyższa. Należy jednak wspomnieć, że choć metoda ta ma wielu proponentów i jest certyfikowana, krytycy wskazują na tendencyjność w konstrukcji niektórych z tych randomizowanych badań i kwestionują ich wyniki. Skuteczność TF-CBT 
można porównać tylko z EMDR, jednak na korzyść TF-CBT przemawia fakt włączenia opiekunów dziecka w proces terapii. Integralną częścią terapii jest edukacja opiekunów na temat PTSD i leczenia jego symptomów, jak również rozwijanie ich zdolności wychowawczych, koniecznych w budowaniu bezpiecznego i wspierającego środowiska domowego dla dzieci lub podopiecznych żyjących z tym syndromem. Badania randomizowane sugerują także wysoką skuteczność TF-CBT w porównaniu z efektami stosowania leków do regulacji reakcji posttraumatycznych wśród dzieci i młodzieży, czyniąc tę metodę ważną alternatywą w sytuacji, gdy opiekunowie nie czują się komfortowo z leczeniem farmakologicznym lub istnieją do tego medyczne przeciwwskazania (Thielemann, 2022).
Celem TF-CBT jest wsparcie dzieci i młodzieży w rozpoznawaniu i radzeniu sobie z negatywnymi wspomnieniami, emocjami, uczuciami, myślami i zachowaniami wywołanymi traumą. Metoda ta opiera się na procesie przetwarzania poznawczego i aktywacji behawioralnej, przy respektowaniu zasad interwencji skoncentrowanych na traumie, czyli zapewniając bezpieczeństwo wszystkim uczestnikom terapii, budując wzajemne zaufanie, oferując przejrzystość terapii, wsparcie rodzinne i grupowe, wzajemność, współpracę oraz wrażliwość na różnice kulturowe po to, by wzmocnić poczucie sprawczości osób poddawanych terapii. TF-CBT podkreśla rodzinny aspekt procesu terapeutycznego, włączając opiekunów jako jego aktywnych uczestników. Oczekuje się, że TF-CBT powinna przynieść klinicznie wymierne rezultaty w ciągu 16 do 25 60–90-minutowych sesj...