Zaburzenia depresyjne u nastolatków – psychodynamiczne podejście do diagnozy i planowania leczenia

Nie wszystkie dzieci i nastolatki zdiagnozowane jako cierpiące z powodów epizodu depresyjnego cierpią na właściwe zaburzenia afektywne. Szacuje się, że zespół psychopatologiczny około 4/5 dzie-
ci i nastolatków w Polsce ma inne podłoże niż te właściwe zaburzeniom afektywnym (Bomba, 2018). Wskazuje to na konieczność właściwej diagnozy i rozróżnienia między depresją w zaburzeniu afektywnym (depresją endogenną) a depresją, której przyczyny tkwią poza genetycznymi uwarunkowaniami i zaburzonym metabolizmie neuroprzekaźników. 

Celem niniejszego artykułu jest próba opisania psychodynamicznego podejścia do diagnozy i planowania leczenia nastolatków z zaburzeniami depresyjnymi. Powszechnie rekomenduje się w leczeniu zaburzeń depresyjnych podejście poznawczo-behawioralne (zgodnie z wytycznymi APA), które koncentrując się na zniekształceniach poznawczych osób z zaburzeniami nastroju, wskazuje na możliwość normalizacji nastroju poprzez modyfikację myślenia. Podejście psychodynamiczne wskazuje szerzej na specyficzną dynamikę depresji, opartą na narcystycznej wrażliwości, złości kierowanej przeciwko JA, wstydzie i poczuciu winy (Busch i in, 2016; Marcelli, 2013). Uwrażliwienie klinicysty na te kwestie pozwala na pogłębienie u klienta rozumienia nieświadomych motywacji, pragnień i fantazji, które wpływają na nastrój, przekonania i zachowanie; często umożliwia głębszy poziom pracy i szczególnie w przypadku terapii długoterminowej – przepracowanie charakterologicznych i intrapsychicznych podatności na nawroty depresji (Busch i in., 2016). 

Rozważania teoretyczne w niniejszym artykule będą zilustrowane przykładami pracy terapeutycznej dwójki klientów prezentujących co prawda wspólną diagnozę – zaburzeń depresyjnych – ale o wyraźnie odmiennej wewnętrznej dynamice. 

Opisy przypadków

STUDIUM PRZYPADKU - MATYLDA

15-letnia klientka zgłoszona przez rodziców w związku z występowaniem obniżonego nastroju, znacznym nasileniem lęku, licznymi somatyzacjami. Występowanie problemów ze zmiennym nasileniem od około 8. roku życia. Bezpośrednim powodem zgłoszenia do lekarza był napad lęku w domu. Lekarz psychiatra zalecił psychoterapię, doraźne podawanie hydroksyzyny. Matylda opisywała swoje problemy jako poczucie ciągłego napięcia, zestresowania, częste bóle brzucha. Często czuła się winna, nadmiernie przejmowała się zdaniem innych. Zastanawiała się, czy nie uraziła innych swoim zachowaniem czy postawą. Była przekonana, że jest dużym ciężarem dla rodziców i otoczenia. W stosunku do rówieśników przyjmowała postawę nadmiernie podporządkowaną, nie miała przyjaciół, a jej znajomości z innymi często opierały się o emocjonalne „zalewanie” jej przez innych. Matylda była wybitnie uzdolniona muzycznie, wygrywała konkursy krajowe, grając na fortepianie. Wychowywała się w rodzinie pełnej, miała młodszego, niepełnosprawnego intelektualnie brata. Matka klientki pracowała jako prawnik, ojciec był pracownikiem fizycznym. 
Podczas spotkania była spięta, mówiła dużo, unikała kontaktu wzrokowego, sprawiała wrażenie nieśmiałej. Niemal nieustannie się uśmiechała, mimo że poruszane przez nią treści były poważne. Matylda po kilku spotkaniach wniosła temat długotrwałego znęcania się fizycznego nad nią w szkole ze strony jednego chłopca (miała wtedy 7 lat). O sprawie wiedziało otoczenie, lecz podejmowane środki nie były skuteczne. Znęcanie się było na tyle poważne, że Matylda odnosiła fizyczne obrażenia, które jednak postanowiła ukrywać przed najbliższymi.

STUDIUM PRZYPADKU - WOJCIECH

17-letni klient, uczeń liceum, zgłosił się wraz z matką w związku z obniżeniem nastroju, niechęcią do codziennych obowiązków, codziennym, wielogodzinnym graniem na komputerze. Wojciech nie miał żadnych znaczących relacji rówieśniczych, izolował się w domu. Kilkakrotnie podejmował próby leczenia, zalecono farmakoterapię, do której Wojciech się nie stosował; również kilkakrotnie rozpoczynał terapię, z której rezygnował po kilku spotkaniach. Skarżył się na uczucie beznadziei, braku sensu życia, niechęci do samego siebie („jestem beznadziejny”), braku wiary w możliwość zmiany. Wojciech jeden raz powtarzał klasę i był przekonany, że to niweczy jego szanse na dostanie się na studia wyższe (chciał zostać architektem). Wychowywał się w rodzinie zrekonstruowanej, nie miał rodzeństwa. Jego rodzice byli znanymi w okolicy architektami, z ojcem praktycznie nie miał kontaktu, ostatnio rozmawiali wtedy, gdy klient nie uzyskał promocji do następnej klasy. 
Podczas spotkania unikał kontaktu wzrokowego, mówił niewiele, niechętnie. Wyrażał wprost brak wiary w możliwość zmiany i bezsens jakichkolwiek oddziaływań terapeutycznych. Skarżył się na odczuwanie obniżonego nastroju, anhedonii, braku chęci do czegokolwiek. Mimo deklarowanej niechęci do spotkań wciąż powracał do różnych kwestii, sprawiając, że pierwsza konsultacja znacząco się przedłużyła. 

Obraz zaburzeń depresyjnych u nastolatków 

Podejście psychodynamiczne podkreśla wagę wewnętrznych mechanizmów i konfliktów przyczyniających się do zaburzeń nastroju, które są komplementarne do biologicznych przyczyn niektórych z tych zaburzeń (Busch i in, 2016). Dokonując psychodynamicznej oceny przypadku, w pierwszej kolejności wskazana jest ocena objawowa zaburzeń depresyjnych zgodna z kryteriami ICD-10. Kryteria zaburzeń depresyjnych dla dzieci i młodzieży pozostają takie same jak dla osób dorosłych, choć należy zwrócić uwagę na fakt częstszego występowania nastroju dysforycznego wśród młodzieży, w miejsce obniżonego nastroju wśród osób dorosłych. Grupy objawów występujących w depresji u młodzieży przedstawia tabela 1. 

Wybrane teorie psychodynamiczne przydatne w konceptualizacji przypadku 

Większość teorii psychodynamicznych opisywanych w literaturze podkreśla znaczenie podstawowej narcystycznej wrażliwości na zranienie, skonfliktowanej agresji i złości (rzadko wyrażanej wprost, kierowanej zazwyczaj przeciwko JA, poszukiwanie idealnych opiekunów/partnerów, surowe, perfekcjonistyczne superego (Gabbard, 2009). Tabela 2 prezentuje krótkie podsumowanie wybranych teorii przydatnych w konceptualizacji przypadku nastoletniego klienta z depresją. 

Charakterystyka depresyjności w okresie adolescencji z perspektywy psychodynamicznej

Okres adolescencji jest etapem w życiu nastolatka, kiedy jest on niezwykle wrażliwy na występowanie wszelkiego rodzaju psychopatologii. Zmianie ulega nie tylko ciało, ale i umysł; rozwijają się zdolności do abstrakcyjnego myślenia, następuje wzrost znaczenia grupy rówieśniczej, separacja od rodziców i rozwojowa deidealizacja obiektów rodzicielskich, co sprawia, że młodzież jest niezwykle podatna na kwestie związane z samooceną, spełnianiem wymagań otoczenia czy poszukiwaniem idealnych, niefrustrujących relacji. Rozważając depresyjność w okresie adolescencji, należy być niezwykle czuj...