Terapia skoncentrowana na rozwiązaniach (TSR) w pracy z rodziną dziecka z zachowaniami opozycyjno-buntowniczymi

Gdyby porównać możliwości w tym zakresie, jakimi dysponowano piętnaście lat temu i dziś, to jakby porównywać możliwości internetu w analogicznym okresie. Drugą pozytywną konsekwencją rozwoju psychologii w tej dziedzinie jest znaczący wzrost świadomości bezpośrednio i pośrednio zainteresowanych grup, w tym przedstawicieli władzy, nauczycieli, trenerów, ale przede wszystkim rodziców i samych dzieci. 
Wsparcie psychologiczne dla dzieci i młodzieży to przede wszystkim wsparcie systemu rodzinnego, w oderwaniu od którego niezwykle trudno nieść skuteczną pomoc dla młodych, dlatego celem artykułu jest wskazanie skuteczności terapii skoncentrowanej na rozwiązaniach dla groźnego zaburzenia, jakim są zachowania opozycyjno-buntownicze z uwypukleniem znaczenia pracy z rodziną.

Zachowania opozycyjno-buntownicze

Zaburzenie opozycyjno-buntownicze (Oppositional Defiant Disorder, ODD) opisane w klasyfikacji DSM-5 charakteryzuje się utrzymującym się przez co najmniej sześć miesięcy wzorcem drażliwości, negatywizmu i prowokacyjnych zachowań. Należy ono do grupy zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się zwykle w dzieciństwie (Rabe-Jabłońska, 2015). 
Charakteryzuje się utrwalonym, powtarzającym się wzorcem negatywistycznych, buntowniczych i prowokacyjnych zachowań wobec osób dorosłych oraz innych autorytetów, wykraczających poza typowe dla rozwoju wzorce oporu. Rozpoznanie opiera się na całościowym obrazie klinicznym i istotnym upośledzeniu funkcjonowania (APA, 2013).

Główne cechy kliniczne opisywanego zaburzenia to:

• negatywizm i bunt – konsekwentna odmowa wykonywania poleceń, sprzeciw wobec wymagań i reguł, częstsze oraz bardziej nasilone niż u rówieśników (Wolańczyk, Kołakowski, 2019),
• wrogość i drażliwość – częste wybuchy złości, łatwe wpadanie w gniew, długotrwałe obrażanie się, trudności z wyciszeniem po konflikcie (Wolańczyk, Kołakowski, 2019),
• prowokacyjne zachowania – celowe irytowanie innych, podważanie autorytetów, tendencja do inicjowania sporów (Kazdin, 2017),
• obwinianie innych – unikanie odpowiedzialności, przypisywanie winy otoczeniu nawet w sytuacjach jednoznacznych (Kazdin, 2017),
• konflikty interpersonalne – napięte relacje rodzinne, trudności w utrzymaniu dyscypliny szkolnej, problemy rówieśnicze (Wolańczyk, Kołakowski, 2019; Rabe-Jabłońska, 2015).
   

Aby odróżnić ODD od normy rozwojowej, zachowania muszą: utrzymywać się przez okres dłuższy niż sześć miesięcy, występować ponad normę dla wieku czy kontekstu oraz powodować istotne zaburzenia funkcjonowania w domu, szkole czy w relacjach. Ocena nasilenia powinna uwzględniać liczbę środowisk, w których objawy są obecne (np. dom, szkoła) – im więcej kontekstów, tym większe nasilenie (APA, 2013).
W obrazie emocjonalnym i poznawczym dzieci z ODD często mają trudności w regulacji emocji: niską tolerancję frustracji, impulsywne reakcje gniewne, silne poczucie niesprawiedliwości (­Wolańczyk, Kołakowski, 2019). W badaniach psychologicznych obserwuje się impulsywność, problemy z uwagą oraz wzorce poznawcze sprzyjające interpretacji intencji innych jako wrogich (Kazdin, 2017). W praktyce klinicznej zachowania buntownicze bywają próbą odzyskania poczucia kontroli w sytuacjach doświadczanej bezradności (Rabe-Jabłońska, 2015).
Należy także wskazać na możliwość występowania różnic w przebiegu opisywanego zaburzenia. I tak, u młodszych dzieci dominują napady złości, odmowa poleceń i konflikt z rodzicem czy opiekunem (Wolańczyk, Kołakowski, 2019). W wieku szkolnym nasilają się trudności w relacjach z rówieśnikami i nauczycielami, częściej dochodzić może do łamania zasad, występują prowokacje (Rabe-Jabłońska, 2015; Kazdin, 2017). U nastolatków z kolei częstszy jest otwarty bunt wobec autorytetów oraz ryzykowne zachowania; u części młodzieży może wzrastać ryzyko przejścia do zaburzeń zachowania (Kazdin, 2017).

Współwystępowanie ODD z innymi zaburzeniami 

ODD może współwystępować z innymi zaburzeniami, co może zmieniać obraz kliniczny. Na przykład obecność ADHD, które bardzo często współwystępuje z ODD, powoduje, że impulsywność i deficyty kontroli uwagi nasilają konfliktowość i drażliwość (Barkley, 2015). Zdarza się, że równolegle z ODD uwidaczniają się zaburzenia lękowe i depresyjne, które mogą pojawiać się wtórnie w wyniku odrzucenia społecznego i przewlekłego stresu rodzinnego (­Wolańczyk, Kołakowski, 2019; Rabe-Jabłońska, 2015). 
Niemniej niepokojące mogą być pojawiające się równolegle zaburzenia zachowania, które u części dzieci z ODD stanowić mogą czynnik ryzyka i możliwy etap przejściowy do bardziej nasilonych wzorców antyspołecznych (Kazdin, 2017).
W konsekwencji tego, co opisano powyżej, ODD negatywnie wpływa na rozwój emocjonalny, relacje i osiągnięcia szkolne. Bez odpowiedniego wsparcia rośnie ryzyko utrwalenia trudności, niskiej samooceny, izolacji i konfliktów z normami społecznymi (Wolańczyk, Kołakowski, 2019; ­Rabe-Jabłońska, 2015). Wczesna identyfikacja i interwencja psychospołeczna są kluczowe, w tym treningi rodzicielskie i praca nad regulacją emocji dziecka (Kazdin, 2017; Barkley, 2015). 
Badania wskazują, że ODD wiąże się z podwyższonym ryzykiem trudności szkolnych, obniżonej samooceny, problemów adaptacyjnych i pogorszenia jakości więzi rodzinnych (Matczak, 2018). Rodzice często doświadczają przewlekłego stresu, a także poczucia utraty autorytetu wobec dziecka (Frick, Nigg, 2012).
Warto podkreślić, że zachowania buntownicze nie zawsze są jednoznaczne z zaburzeniem. Część z nich stanowi naturalny element rozwojowy, zwłaszcza w okresie dojrzewania, kiedy dzieci poszukują auton...