Celem niniejszego artykułu jest próba przedstawienia psychodynamicznego rozumienia i leczenia pacjentów młodzieżowych z problemem anoreksji. Tekst w sposób szczególny przedstawia zastosowanie podejścia psychodynamicznego w aspekcie diagnozy oraz kluczowe obszary problemowe w pracy z młodzieżowym pacjentem z problemem anoreksji.
Anoreksja – kryteria diagnostyczne
Spora część przypadków anoreksji przypada na okres dorastania, występuje ona najczęściej u dziewcząt oraz młodych kobiet. Występowanie anoreksji u chłopców i mężczyzn jest rzadkie – ok. 5% wszystkich przypadków anoreksji występuje u mężczyzn, więcej jadłowstrętu psychicznego – ok. 30% występuje u chłopców w okresie dojrzewania. Anoreksję uważa się za zaburzenie psychiczne włączone w grupę zaburzeń behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami psychicznymi. Należy zaznaczyć, że ścisłe kryteria jadłowstrętu psychicznego spełnia stosunkowo niewielka liczba pacjentów, znacznie częstsze są objawy należące do kategorii „innych zaburzeń odżywiania”, gdzie objawy są bardziej zmienne i epizody ograniczania jedzenia przeplatają się z napadami bulimicznymi, a znaczna część objawów osiąga subkliniczny poziom.
Obowiązująca w Stanach Zjednoczonych klasyfikacja DSM-5 zwraca dodatkowo uwagę na istnienie podtypów anoreksji:
Dwa typy anoreksji wg DSM-5
- Typ restrykcyjny – głównie ograniczanie posiłków, nieregularne stosowanie środków przeczyszczających.
- Typ bulimiczny – ograniczanie przyjmowanych kalorii przy występowaniu regularnych napadów żarłoczności, prowokowania wymiotów, nadużywania leków moczopędnych.
W przebiegu anoreksji zwraca się uwagę na możliwość współwystępowania depresji (Iniewicz, 1996), jak i cech nieprawidłowo kształtującej się osobowości (Mikołajczyk, Samochowiec, 2004; Sansone, Levitt, 2004). Biorąc pod uwagę profil osobowości u osób z anoreksją, podkreśla się znaczenie określonych cech osobowości w genezie i przebiegu choroby, zwraca się również uwagę na poziomy organizacji osobowości pacjentek z tym rozpoznaniem (np. Jakubczyk, Żechowski, Namysłowska, 2003). Tworzy to szczególne pole do interwencji dla oddziaływań psychodynamicznych ze względu na szczególne zainteresowanie osobowością w ramach tego podejścia (por. dalej). Wykazano, że terapia psychodynamiczna jest skuteczna w leczeniu szczególnie głębiej zaburzonych pacjentów i pacjentek z jadłowstrętem psychicznym, o niskiej motywacji do leczenia, dużym nasileniu oporu (Gabbard, 2009).
Tabela 1. Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego według klasyfikacji ICD-10
| LP. | Kryteria diagnostyczne jadłowstrętu psychicznego wg ICD-10 |
| 1. | Zmniejszenie masy ciała (albo brak przyrostu – u dzieci) prowadzące do osiągnięcia m.c. 15% poniżej prawidłowej lub oczekiwanej dla wieku albo BMI równe lub mniejsze od 17,5 |
| 2. | Zachowania mające na celu zmniejszenie masy ciała: unikanie „tuczącego” pożywienia, prowokowanie wymiotów, przeczyszczania, wyczerpujące ćwiczenia fizyczne, stosowanie leków zmniejszających łaknienie albo moczopędnych |
| 3. | Obawa przed przytyciem i zaburzony obraz własnego ciała |
| 4. | Zaburzenia hormonalne manifestujące się u kobiet zanikiem miesiączki, a u mężczyzn utratą zainteresowań seksualnych i potencji |
| 5. | Zaburzenie nie spełnia kryteriów rozpoznania bulimii psychicznej |
Anoreksja – obraz choroby
Próbując opisać złożony fenomen zaburzeń odżywiania, w szczególności anoreksji, zwraca się uwagę na wielorakie konteksty, w jakich można rozpatrywać i opisywać tę grupę zaburzeń (Józefik, 2010). Z klinicznego punktu widzenia istotna jest, poza znajomością objawów anoreksji, próba wczucia się w emocjonalny świat osoby chorej. Sprawia to olbrzymie trudności większości osób pracujących z pacjentami z tym rozpoznaniem, gdyż relacja do jedzenia osoby chorej obejmuje bardzo wiele niuansów i jawnej bądź mniej jawnej symboliki odnoszącej się do wczesnych relacji matka – dziecko. Wielokrotnie zwraca się uwagę na powtarzające się cechy osobowości pacjentek z anoreksją, jak i na wiele powtarzających się aspektów subiektywnej emocjonalności tych pacjentów. Część z nich przedstawia poniższa ramka.
WARTO WIEDZIEĆ
Charakterystyka stanów afektywnych u osób z anoreksją
- wysoki poziom aleksytymii: brak świadomości emocji, rozróżniania, identyfikowania emocji,
- doświadczanie emocji jako gwałtownych, niekontrolowanych, gwałtownie oscylujących i zagrażających dla własnego ja,
- zaabsorbowanie stanami emocjonalnymi innych osób, nadwrażliwość na występowanie emocji u innych,
- częste odczuwanie nadmiernej zależności oraz samokrytycyzmu i stanów emocjonalnych z nimi związanych.
Osoby z jadłowstrętem psychicznym w specyficzny sposób organizują swoje doświadczenia nie tylko poprzez emocje, ale również poprzez określony typ myślenia. Pacjenci oraz pacjentki z tym rozpoznaniem cechuje szczególny psychologiczny profil, który zawiera wiele elementów wspólnych. Krótki ich przegląd przedstawia kolejna ramka.
WARTO WIEDZIEĆ
Wzorce poznawcze u osób z anoreksją
- znacząco zaniżona samoocena oraz nieadekwatny mechanizm regulacji samooceny,
- trudności w docenianiu siebie i gratyfikowaniu,
- lęk przed dorosłością i podjęciem dojrzałych ról społecznych, skutkujące zachowaniami unikowymi,
- traktowanie ograniczania jedzenia jako kluczowego dla tożsamości,
- zapewnianie poczucia przewidywalności i bezpieczeństwa poprzez kontrolę nad jedzeniem.
Osoby z anoreksją mają znaczące trudności w nawiązywaniu i podtrzymywaniu relacji z rówieśnikami, co jest wynikiem zasadniczych trudności w przebiegu procesu separacji-indywiduacji. Doświadczają dużego poziomu kontroli i zahamowania w relacjach, co najczęściej skutkuje społeczną izolacją i koncentracją na relacjach z głównym obiektem przywiązania – matką. Osoby te rzadko skarżą się na poczucie izolacji czy samotność, ponieważ duży poziom zaabsorbowania ciałem, koncentracja na czynnościach o charakterze obsesyjno-kompulsywnym dominuje w ich przeżywaniu, nie zostawiając wiele miejsca na swobodne fantazje czy wsłuchiwanie się w swoje potrzeby emocjonalne.
Leczenie jadłowstrętu psychicznego – przyjęte rozwiązania
W leczeniu jadłowstrętu psychicznego podkreśla się znaczenie zespołu terapeutycznego złożonego co najmniej z lekarza psychiatry, psychologa – psychoterapeuty, dietetyka, lekarza pediatry (Pilecki, Cygankiewicz, 2008). Część pacjentek, ze względu na szybko postępujący proces choroby, wymaga pilnej hospitalizacji w ośrodku całodobowym, gdzie możliwe jest kontrolowanie spożywania posiłków i stały nadzór nad intensywnymi ćwiczeniami często wykonywanymi przez dziewczęta. Zazwyczaj po kilkumiesięcznym pobycie w szpitalu pacjentki trafiają do terapii w trybie ambulatoryjnym, gdzie – poza terapią indywidualną – podlegają regularnej kontroli lekarskiej. W leczeniu podkreśla się priorytetową rolę terapii rodzin oraz terapii indywidualnej. Farmakoterapię traktuje s...
Pozostałe 90% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów
- 6 wydań czasopisma „Psychologia Dzieci i Młodzieży”
- Dostęp do wszystkich archiwalnych numerów czasopisma w wersji elektronicznej
- Zniżki na konferencje i szkolenia
- ...i wiele więcej!
