Autoagresja jako forma radzenia sobie z emocjami

Autoagresja – co to? Charakterystyka

Zachowania autoagresywne mogą kojarzyć się z działaniami mającymi na celu odebranie sobie życia, choć nie zawsze się z nimi wiążą (Makowska i Gmitrowicz, 2018). Nastolatkom dokonującym samouszkodzeń nie musi towarzyszyć intencja samobójcza. W takiej sytuacji często uszkadzają swoje ciało (najczęściej nadgarstki, przedramiona, uda, brzuch, głowa) poprzez uderzanie, przypalanie, zadrapania i nacinanie skóry, gryzienie czy uderzanie o twarde powierzchnie lub podejmują działania, których negatywne skutki są odroczone w czasie, np. zażywają substancje psychoaktywne lub podejmują ryzykowne zachowania (Baiden, Stewart i Fallon, 2018; Lenkiewicz, Racicka i Bryńska, 2017; Walsh, 2014).

Takie formy zachowań pojawiają się najczęściej od ok. 12-13 roku życia, stając się częścią etapu rozwojowego – dojrzewania (Stänicke, Haavind, H. i Gullestad, 2018). Geneza tego zjawiska jest wieloczynnikowa, można zatem rozpoznać przyczyny: biologiczne, psychologiczne oraz społeczno-kulturowe (Kostyła, Szczepaniak i Gmitrowicz, 2009; Radziwiłłowicz, 2020; Stänicke, Haavind, H. i Gullestad, 2018). W każdej z nich odnaleźć można odniesienie do przeżywania emocji (Kostyła, Szczepaniak i Gmitrowicz, 2009).

Zachowania autoagresywne w klasyfikacjach diagnostycznych

W poprzednich klasyfikacjach diagnostycznych (DSM-IV-R i ICD-10) zachowania autoagresywne traktowano jako objaw innych zaburzeń, nie określano również ich intencji, podobne jest w ICD-11. W DSM-V natomiast, samouszkodzenia ujęte są jako odrębne zaburzenie, z rozróżnieniem na samouszkodzenia bez intencji samobójczej oraz zachowania samobójcze (Lenkiewicz, Racicka i Bryńska, 2017; Makowska i Gmitrowicz, 2018). Jest to zbieżne z obserwacją populacji osób dokonujących samouszkodzeń, która jest szersza niż populacja osób z zaburzeniami dotychczas łączonymi z samouszkodzeniami, jak również z obserwacją tego iż w przypadku samouszkodzeń istotne jest dookreślenie ich intencji (Kądziela-Olech i in. 2015).

Wśród kryteriów diagnostycznych samouszkodzeń bez intencji samobójczej wyróżnia się:

• okres trwania (min. 5 dni w przeciągu ostatniego roku),
• motywacje - minimum jedna z poniższych:
  • poszukiwanie ulgi od negatywnych doznań (emocji lub stanów poznawczych)
  • próba rozwiązania konfliktów interpersonalnych
  • chęć osiągnięcia przyjemności (wywołanie pozytywnego stanu emocjonalnego) 
• czynniki powiązane z samouszkodzeniem, minimum jeden z poniższych:
  • konflikt interpersonalny/ negatywne emocje lub myśli bezpośrednio poprzedzające samookaleczenie
  • zaabsorbowanie planowanym działaniem bezpośrednio przed nim
  • rozmyślanie na temat samouszkodzeń

Aby dokonać tej diagnozy określone samouszkodzenia nie mogą być formą usankcjonowanej kulturowo formy okaleczania ciała oraz nie są lepiej wyjaśnione przez inne zaburzenie lub stan medyczny. Ważne jest również rozstrzygnięcie czy samouszkodzenia lub jego konsekwencje wywołują znaczący dyskomfort psychiczny i pogarszają funkcjonowanie jednostki w istotnych dla niej obszarach. Jak wspomniano, zachowania bez intencji samobójczej odróżnia się od zachowań samobójczych czyli działań mających na celu odebranie sobie życia.

Autoagresja u dzieci jako strategia radzenia sobie z trudnościami

We wspomnianej klasyfikacji zauważyć można element wskazywany przez wielu badaczy – powiązanie samouszkodzeń z doświadczaniem trudnych dla osoby doznań. Nie da się jednak wskazać jednoznacznej funkcji samouszkodzeń. Na podstawie analiz badaczy (Jabłkowska Szczepaniak i Gmitrowicz, 2010;  Kądziela-Olech i in. 2015; Lenkiewicz, Racicka i Bryńska, 2017; Radziwiłłowicz, 2020; Stänicke, Haavind, H. i Gullestad, 2018; Walsh, 2014) można wyróżnić następujące:

• wyrażanie stanu emocjonalnego
• próba obniżenia napięcia
• łagodzenie emocji lub bólu psychicznego
• wyjście ze stanu dysocjacji
• rozpraszanie uwagi, w tym odwracanie uwagi od myśli samobójczych
• próba wpłynięcia na otoczenie
• określanie własne granic
• karanie siebie lub innych
• komunikowanie stanu emocjonalnego lub cierpienia

Zauważalna jest też prawidłowość w dominowaniu określonych stanów emocjonalnych przed i po dokonaniu samouszkodzeń. Poprzedzają je zazwyczaj przytłaczające nastolatka stany takie jak: złość, lęk, nuda, napięcie, smutek, poczucie winy, po nim natomiast pojawia się zazwyczaj – natychmiastowe odczucie ulgi i spokoju (Jabłkowska Szczepaniak i Gmitrowicz, 2010; Kostyła, Szczepaniak i Gmitrowicz, 2009; Stänicke, Haavind, H. i Gullestad, 2018). Można zatem uznać, że zachowania autoagresywne są formą kontroli nad własnym stanem emocjonalnym (Baiden, Stewart i Fallon, 2018; Walsh, 2014).

Taki mechanizm, w którym w krótkim odcinku czasu można wyraźnie zmienić stan emocjonalny, może odpowiadać za zwiększenie częstotliwości podejmowania takich zachowań (Jabłkowska Szczepaniak i Gmitrowicz, 2010). Kiedy bowiem negatywny afekt zastępuje odczucie ulgi, dochodzi do wzmocnienia zachowania (Asarnow i in., 2021). Późniejszy smutek, lęk czy poczucie winy, które są elementem doświadczenia osób stosujących samookaleczenia, mogą predysponować do kolejnych aktów samouszkodzeń, szczególnie przy braku innych umiejętności radzenia sobie z dużym dystresem (Jabłkowska Szczepaniak i Gmitrowicz, 2010).

Charakterystyka osób dokonujących samouszkodzeń. Autoagresja – przyczyny

Aby móc ustalić plan terapii dla osób z zachowaniami autoagresywnymi, dobrze jest zrozumieć, czym się one wyróżniają. Badania mające na celu sprawdzenie stylów radzenia sobie ze stresem wskazują, że osoby, które dokonują samouszkodzeń najczęściej w sytuacjach problemowych wybierają strategię unikania i koncentrowania na emocjach, rzadziej natomiast konfrontują się z przeżywanymi trudnościami czy analizują sytuacje stresogenne (Jabłkowska Szczepaniak i Gmitrowicz, 2010; Lenkiewicz, Racicka i Bryńska, 2017). Brak podjęcia refleksji nad trudnością i dążenie do natychmiastowego zmniejszenia odczuwanego napięcia predysponują zatem do wyboru nieadaptacyjnych strategii, w tym samouszkodzeń. Jest to najprawdopodobniej związane z trudnością w kontroli impulsów, co w konsekwencji nie tylko uprawdopodabnia podjęcie tego typu zachowań, lecz także oddziałuje destruktywnie na jakość relacji społecznych, co następnie może prowadzić do stanów dysforycznych poprzedzających kolejne samouszkodzenia (Jabłkowska Szczepaniak i Gmitrowicz, 2010; Lenkiewicz, Racicka i Bryńska, 2017). Impulsywność zatem zarówno pierwotnie, jak i wtórnie sprzyja dokonywaniu samouszkodzeń.

Czynnikiem sprzyjającym samookaleczeniom są również negatywne myśli na własny temat o silnym ładunku emocjonalnym (Kostyła, Szczepaniak i Gmitrowicz, 2009). Obniżona samoocena w połączeniu z wąskim zakresem umiejętności radzenia sobie z trudnościami zwiększają zatem ryzyko samouszkodzeń, jednocześnie utrudniając zbudowanie chroniących zasobów, takich jak sieć wsparcia społecznego czy tworzenie wspierających przekonań. Okoliczności te powinny być zatem uwzględnione przy planowanych oddziaływaniach terapeutycznych.

Budowanie planu terapeutycznego w pracy z dziećmi i młodzieżą

Ważne jest przy tym rozumienie czynników ryzyka oraz mechanizmów podtrzymujących te zachowania, jak również każdorazowe przyjrzenie się sytuacji u osoby, której warto pomóc. Istotne jest przy tym zidentyfikowanie indywidualnych predyspozycji, przeprowadzenie analizy behawioralnej czyli ustalenie co poprzedza problematyczne zachowanie oraz jakie są jego konsekwencje, jak również stworzenie konceptualizacji poznawczej obejmującej przekonania dotyczące siebie, innych osób oraz stosunek do samouszkodzeń (Lenkiewicz, Racicka i Bryńska, 2017). Uwzględnić należy zatem to, co dzieje się w otoczeniu dziecka, które obejmujemy wsparciem – w jakim środowisku rówieśniczym spędza czas oraz w jaki sposób kształtowały się jego strategie reagowania na trudności np. poprzez modelowanie ze strony rodziców.

Nieodzownym elementem dojścia do zmiany jest też wspomniana analiza zachowania problemowego – inaczej pracuje się z nastolatkiem okaleczającym się po kłótni z rodzicem, a inaczej z tym, który w ten sposób reguluje emocje pojawiające się po otrzymaniu słabszej niż zazwyczaj oceny w szkole. Dobrze też sprawdzić, w jaki sposób patrzy na siebie młody człowiek, który sięga po naszą pomoc – jak widzi siebie, swoje zasoby oraz możliwości wpływu na swoje życie. Przy pracy z młodzieżą warto odnieść się również do potrzeb rozwojowych, w tym potrzeby autonomii, jak również częstego w tym okresie konfliktu między wyrażaniem siebie a potrzebami relacyjnymi (Stänicke, Haavind, H. i Gullestad, 2018). W każdym z tych elementów samouszkodzenia mogą pełnić istotną rolę – jednocześnie ułatwiać realizację jednych celów rozwojowych, a ograniczać inne.

Po rozpoznaniu, jakie funkcje pełnią samouszkodzenia u młodego człowieka, można pracować nad jego przekonaniami, uczyć innych sposobów regulacji emocji, tolerowania dyskomfortu i komunikowania się z innymi. Pomocna w tym zakresie jest terapia dialektyczno-behawioralna (DBT), która została rozwinięta w celu poprawy jakości życia osób zmagających się z silnymi kryzysami oraz stosujących nieadaptacyjne strategie zaradcze, w tym samouszkodzenia (Linehan, 2016). Uznaje się w niej, że trudności w regulacji emocji prowadzą do autoagresji, będącej odpowiedzią na intensywne albo bolesne emocje, co jest zbieżne z dotychczasowymi rozważaniami (Asarnow i in., 2021).

Elementem tego typu terapii, poza indywidualnymi spotkaniami jest trening umiejętności, coaching telefoniczny oraz trening family connections przeznaczony dla osób z bliskiego kręgu rodzinnego (Asarnow i in., 2021; Linehan, 2016; Rathus i Miller, 2018). Rodziny takich osób mogą uczyć się uprawomocniać doświadczane emocje, rozwijać własne umiejętności w zakresie regulacji emocjonalnej oraz wypracować nowe sposoby na zarządzanie problematycznym zachowaniem nastolatków (Asarnow i in., 2021). Terapeuci z tego nurtu łączą się w zespoły konsultacyjne, co umożliwia znalezienie skutecznych sposobów pracy oraz zapewnia im wsparcie, co wtórnie sprzyja też samym pacjentom (Linehan, 2016).

DBT jest spójne z innymi modelami samouszkodzeń oraz daje narzędzia do pracy z osobami w kryzysie, a badania wskazują na skuteczność tego rodzaju terapii w redukcji samouszkodzeń (Asarnow i in., 2021). W kontekście rozumienia roli uszkodzeń jako sposobu regulowania emocji, DBT umożliwia dokładniejsze zrozumienie, co składa się na umiejętność regulacji emocji odnosząc się m.in. do wrażliwości na bodźce emocjonalne, intensywności reakcji emocjonalnych, umiejętności regulowania negatywnych stanów afektywnych (Asarnow i in., 2021).

Przy dostosowywaniu tej metody pracy do specyfiki rozwojowej nastolatków do standardowych modułów z treningu umiejętności, tzn. uważności, tolerancji dyskomfortu psychicznego, regulacji emocji i skuteczności interpersonalnej, dodano część poświęconą przeciwdziałaniu skrajnościom w myśleniu i działaniu, zwaną podążaniem drogą środka (Rathus i Miller, 2018).

W programach terapeutycznych DBT dla nastolatków uwzględnia się zatem ich skłonność do ulegania niepomocnym sposobom myślenia  (m.in. zniekształceniom poznawczym), uczy analizowania własnych zachowań oraz przeciwdziałania zachowaniom problemowym przez dostarczenie innych sposobów myślenia, przeżywania i budowania relacji, a wszystkie te umiejętności są przedstawiane językiem dopasowanym do nastolatka (Thrive, 2024; Van Dijk, 2024). Podkreśla się w nich też znaczenie relacji nastolatek-rodzina oraz rolę bliskich, którzy mogą na różne sposoby wpłynąć na poziom regulacji i dysregulacji emocjonalnej młodej osoby (Asarnow i in., 2021; Rathus i Miller, 2018).

Podsumowanie

Jak wskazano w artykule, autoagresja u dzieci w wieku szkolnym i młodzieży jest rezultatem trudnych dla nich doznań. Poprzez samouszkodzenia próbują oni radzić sobie z nimi oraz komunikują swoje problemy otoczeniu (Stänicke, Haavind, H. i Gullestad, 2018). Przyjrzenie się każdej takiej sytuacji z osobna, zbudowanie sposobu rozumienia roli samouszkodzeń u danej osoby oraz wspierające wyposażanie jej w istotne umiejętności w oparciu np. o terapię dialektyczno-behawioralną, ma szansę sprzyjać nie tylko redukcji samych samouszkodzeń, ale przede wszystkim rozwiązaniu ich przyczyn. Znajomość specyfiki zachowań autoagresywnych oraz sprawdzonych metod leczenia może zatem wesprzeć specjalistów w pracy z dziećmi i młodzieżą.

Literatura cytowana

1. Asarnow, J. R., Berk, M. S., Bedics, J., Adrian, M., Gallop, R., Cohen, J., ... McCauley, E. (2021). Dialectical behavior therapy for suicidal self-harming youth: Emotion regulation, mechanisms, and mediators. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 60(9), 1105-1115.
2. Baiden, P., Stewart, S. L., Fallon, B. (2018). Rola negatywnych doświadczeń w dzieciństwie jako uwarunkowań samookaleczeń bez intencji samobójczych wśród dzieci i młodzieży. Dziecko krzywdzone. Teoria, badania, praktyka, 17(3), 102-137.
3. Jabłkowska, K., Szczepaniak, A., Gmitrowicz, A. (2010). Style radzenia sobie w sytuacjach stresowych prezentowane przez młodzież dokonującą samouszkodzeń. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 10(1), 15-24.
4. Kądziela-Olech, H., Żak, G., Kalinowska, B., Wągrocka, A., Perestret, G., Bielawski, M. (2015). Częstość zamierzonych samookaleczeń bez intencji samobójczych-Nonsuicidal Self-Injury (NSSI) wśród uczniów szkół ponadpodstawowych w odniesieniu do wieku i płci. Psychiatria Polska, 49(4).
5. Kostyła, M., Szczepaniak, A., Gmitrowicz, A. (2009). Funkcjonowanie emocjonalne młodzieży dokonującej samouszkodzeń. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 9(4), 249-261
6. Lenkiewicz, K., Racicka, E., Bryńska, A. (2017). Samouszkodzenia–miejsce w klasyfikacjach zaburzeń psychicznych, czynniki ryzyka i mechanizmy kształtujące. Przegląd badań. Psychiatria Polska, 51(2), 323-334.
7. Linehan, M. M. (2016). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT): trening umiejętności: podręcznik terapeuty. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
8. Makowska, I., Gmitrowicz, A. (2018). Samookaleczenia bez intencji samobójczej a zachowania samobójcze. Psychiatria i Psychologia Kliniczna, 18(2), 173-179.
9. Radziwiłłowicz, W. (2020). Autoagresja–samobójstwa i samookaleczenia. W Grzegorzewska, I., Cierpiałkowska, L., Borkowska, A. (red.) Psychologia kliniczna dzieci i młodzieży (s. 559-570), Warszawa: Wydawnictwo Naukowe PWN.
10. Rathus, J. H., Miller, A. L. (2018). Terapia dialektyczno-behawioralna (DBT) młodzieży. Trening umiejętności. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.
11. Stänicke, L. I., Haavind, H., Gullestad, S. E. (2018). How do young people understand their own self-harm? A meta-synthesis of adolescents’ subjective experience of self-harm. Adolescent Research Review, 3(2), 173-191.
12. Thrive, T., (2024). DBT Podręcznik umiejętności dla nastolatków. Wrocław: Edra Urban & Partner.
13. Van Dijk S. (2024). Samookaleczenia nastolatków. Gdańsk: GWP.
14. Walsh, B. W (2014). Terapia samouszkodzeń. Kraków: Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego.